李兰娟： H7N9必须早诊早治

千姿百态

财新记者 任波

　　H7N9新型禽流感病毒疫情在中国的首次暴发，距今已有一年。这一新型传染病的可怕之处之一，在于人类极高的病死率。

　　近日，财新记者采访了传染病学专家，中国工程院院士，浙江大学附属第一医院教授、主任医师、博士生导师，现任传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟，请她回顾去年来参与防控H7N9新型人感染禽流感病毒的全过程，详解已知和未知的有关医学课题，籍此解惑破解这一疾病密码的曲折故事和探索路径。

　　李兰娟带领的团队，在中国最早发现该疾病病毒应溯源到活禽市场的禽类，并据此提出了阻断病毒进一步传播以及避免发生人际传播的最有效策略—阻止活禽市场中病毒从动物向人类的传播，必要时关闭活禽市场，并全面开展活禽检测与必要的扑杀。同时，她领导的治疗团队至今仍保持了该项疾病患者全国最低病死率的纪录。

如何救治感染者

　　当时全国是平均39%的 病死率，浙江只有20%，效果比较好

　　财新记者：但到目前为止，一旦感染这个病毒，患者的病死率还是很高，很难救治。

　　李兰娟：在抢救病人的过程当中，刚开始上海、江苏的病死率达到50%以上。

　　浙江的病人很多都送到我们医院。去年上半年，我们建立了一套“四抗二平衡”的救治办法。四抗，第一个抗病毒。第二个抗休克。第三个抗呼吸衰竭、低氧血症。用呼吸机，人工肝技术，才能救活。第四个抗继发感染。二平衡，一个是水电解质平衡，一个是微生态的平衡。现场有很多细菌，要减少继发感染。世界卫生组织的治疗指南，也把我的“四抗二平衡”方法放进去了。

　　财新记者：请你具体解释一下这套疗法的要点？

　　李兰娟：尤其在“四抗二平衡”当中，我们分析要是早期用抗病毒治疗，发生重症就比较少。如果等到几天或一个礼拜以后再进行抗病毒治疗，往往就发展成重症。所以，我们认为非常重要的一点是，早发现早诊断早治疗。一旦迟了，就发展成重症，就很危险。

　　财新记者：重症患者最终都发展为重症肺炎，会发生呼吸衰竭，你们对此用了什么方法来缓解？

　　李兰娟：我们在低氧血症这种情况下创建了一套人工肝（人工肝脏是指借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，提供小分子毒物血液净化功能，协助治疗肝脏功能不全或相关疾病—编者注）疗法。

　　因为治疗中我发现病人有细胞因子风暴（是指有机体感染微生物后体液中多种细胞因子迅速大量产生的现象，它也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因—编者注）存在，它的炎症介质细胞因子很高。这导致了患者肺部大量的炎症，马上就呼吸困难，呼吸衰竭了，所有的药物都毫无效果。这种情况下，我突然想到我原来治疗肝功能衰竭时使用的人工肝治疗支持系统，能够清除炎症介质。这是我以前发明的用于治疗肝病的人工肝技术，用来治疗H7N9的呼吸衰竭炎症介质也取得奇迹般的效果，呼吸衰竭病人可以被抢救过来。

　　还有，我发现这次病毒感染后期，患者自己的细菌移位常引起继发的内源性感染，所以要注意肠道微生态平衡，这个也是我首次提出来。我们运用了这种四抗二平衡的救治方法，浙江去年上半年的病死率就比较低，当时全国是平均39%的 病死率，浙江只有20%，效果比较好。

　　财新记者：人工肝到底是个什么概念？

　　李兰娟：人工肝就是把病人的血液引流到体外，用一个装置，把血液过滤，通过血浆置换把血液当中各种有毒物质清除掉。实际上等于把健康人制造的血浆补充给他，再回到他自己身体里去，相当于体外的一个血液净化系统。

　　因为肝脏是一个化工厂，肝脏进行蛋白质合成、毒素的解毒、代谢，有很多个功能。所以，重型肝炎、暴发性肝衰竭的时候，肝脏这个功能已经没有了，肝炎病人也会产生很多有害的细胞因子，导致肝细胞坏死。现在的H7N9病人是肺组织的坏死，同样有很多炎症介质和有害细胞因子。用人工肝治疗的话，可以把这些细胞因子去掉，使得肝细胞能够再生，肝功能得以恢复，那么从这个原理上来讲，是一样的，也可以用到肺部的治疗。

　　财新记者：人工肝通常都是用来治疗肝脏功能损伤有关的疾病，在救治中，这个原理你具体是怎么应用到禽流感的治疗里？

　　李兰娟：我这边有个案例。我们第一个使用人工肝的H7N9病人，是去年上半年一个38岁的男性。他在杭州的另外一家医院病情很重，我们派了两个主任，呼吸科和感染科的主任去会诊。会诊之后，两个主任跟我说，这个病人很重，百分之一百纯氧的浓度给他做呼吸机，插管氧饱和度百分之五十都不到，呼吸衰竭，氧气交换不行。正常要百分之一百，百分之九十九点几啊。这就表示呼吸衰竭很严重了。

　　同时，他的血压指标已经掉下去了，要用升压药维持他的血压。两个主任电话跟我讲，这个病人肯定不行了，按照以往的经验百分百是救不回来了。我问这个人几岁，他们说38岁，从发病到现在一周了，我分析这正好是细胞因子风暴最高峰的时候，导致他的肺部炎症，所以呼吸就被压迫，人要憋死了。

　　我原来也有思想准备，我的人工肝是可以清除这个炎症介质的，这是肯定有效的。这时候我想到要试一下，所以叫他们把病人送过来，死马当活马医，用我的人工肝试试看。

　　我这边设备全部准备好，叫他们把人保护好，送到我们院，我们二十几人等着他，给他做人工肝，上呼吸机，联合给他治疗。两个小时的治疗下来，他的血压就开始稳定了。五天五夜的抢救之后，这个呼吸机就可以拿掉了，最后这个病人康复出院了。

　　财新记者：这个病人当时是很危险的，你们的抢救有风险。

　　李兰娟：就是啊，这是第一例用人工肝把他从死亡线上拉回来。以后，去年以来就治疗了很多病人，都是状况很不好的，都用人工肝把他们救回来。

　　财新记者：是不是说所有的患者感染病毒后的情况都很严重？

　　李兰娟：从去年上半年和下半年的总体情况来讲，患者有年纪大的，有慢性病的，有免疫功能低下的，这些患者比较容易感染。但是去年下半年，也有一批青壮年，二十几岁的人感染了病毒，所以不能掉以轻心。感染了以后，身体很好的青壮年症状也是特别严重。

早诊早治面临挑战

　　县级以上的医院都应当设立发热门诊，发烧患者要是白细胞数量不高，我提倡医院就应该要做个甲型流感病毒抗原检测，呈阳性的就要进行早期抗病毒治疗

　　财新记者：就治疗而言，你刚才提到“四抗二平衡”的治疗方法，强调说早诊早治是特别重要的，早期抗病毒治疗可以避免转成重症，问题是怎样才能把患者从一般的感冒病人中较早区别出来呢？

　　李兰娟：所以我主张，县级以上的医院都应当设立发热门诊，凡是发烧的病人都应该到发热门诊去看病。在发热门诊过程中，发烧患者要是白细胞数量不高，就应该要做个甲型流感病毒抗原检测，呈阳性的就要进行早期抗病毒治疗。

　　财新记者：所以说发烧患者首先要排除细菌感染。

　　李兰娟：白细胞高的往往是细菌感染，白细胞不高的可能就是病毒感染。但是白细胞不高也有好多种原因，排除其他原因以后，考虑属于流感，就应该进行抗病毒治疗。所以病人如果发烧一定要到医院接受治疗，医院则要提高检测能力，要学会检测这个病毒。

　　财新记者：但是不少基层医院的检测能力往往有局限。并且这也要求医院有能力甄别患者究竟感染的是哪一种病毒？

　　李兰娟：一般来讲都应该要做H7N9，H1N1等病毒检测。我们现在已经研发出一种针对H7N9的快速诊断试剂盒，今后就可以利用这个技术开展检测了。

　　财新记者：也就是说，还有很多医疗机构并没有能够采用这种检测手段，流程上也不一定规范？

　　李兰娟：对，要提倡医疗部门检测这一项内容。

　　财新记者：针对检测结果进行抗病毒治疗，是否有比较好的特效药，效果如何？

　　李兰娟：吃抗病毒药物，奥司他韦。■

　　（实习记者吴剑杰亦有贡献）