JBS发布心血管疾病预防最新推荐指南

临床医师

2014年3月25日，英国学会联合会（Joint British Societies, JBS）发布了最新心血管疾病预防推荐指南（JBS3），强调了终身心血管事件风险这一概念，对预防心血管疾病有着重大的意义。本文为JBS3 指南推荐概述。

        执行摘要：
        1.心血管事件与危险因素相关，心血管结局由共同存在的危险因素联合作用决定，而非单一高危险因素；
        2.强调整体上预防心血管疾病；
        3.强化降低CVD患者及CVD高危患者危险因素；
        4.现阶段预防指南基于短期（10年）心血管风险评估，该评估方法有助于绝对风险最高人群获得最佳收益
        5.强调终身心血管事件风险评估
        6.采用新心血管风险计算器识别短期心血管风险较低而终身风险较高的人群
        7.新危险评估和管理指南适用人群广泛
        8.新指南及风险计算器评估人群年龄包括40-74岁


        一般推荐：
        1.除外已经确诊CVD或其他高危疾病患者（>40岁糖尿病、慢性肾脏并3-5期或家族性高胆固醇血症），对所有人群进行10年和终身CVD评估
        2.将非空腹总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL）纳入心血管风险评估计算；
        3.优先选择非HDL作为降脂目标；
        4.CVD或CVD高危人群（>40岁糖尿病、慢性肾脏并3-5期或家族性高胆固醇血症）强化改善饮食、生活方式和药物治疗
        5.终身心血管风险显著增高人群进行饮食、生活方式干预、部分人群药物治疗


        风险评估模型优化推荐：
        1.不推荐在初级预防中使用非侵入性影像学检查亚临床动脉粥样硬化作为心血管风险的评估
        2.现阶段发现的新的生物标志物不能取代或增加现有初级预防中CVD风险评估指标；
        3.除了筛选家族性高胆固醇血症，不推荐基因变异筛查用于初级预防CVD风险评估。


        生活方式推荐：包括吸烟、饮食和体育锻炼三个方面的推荐


        吸烟
        1.指导如何戒烟
        2.强调早期戒烟的获益，
        3.通过行为干预、药物治疗或联合治疗达到戒烟的目的，
        4.主动或被动吸烟均对有心脏或呼吸道疾病人群有害
        5.根据NICE公共卫生指南指导孕妇戒烟


        饮食
        1.饱和脂肪酸摄入量少于10%总脂肪摄入量含量
        2.用多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸
        3.保证蔬菜和水果的摄入
        4.盐摄入量<6 g/day
        5.酒精摄入男性每周小于21个单位，女性小于14单位
        6.避免或减少摄入高反式脂肪酸食物或富含热量的食物


        体育锻炼
        1.增加体育锻炼对减少CVD风险非常重要
        2.强调步行等适当强度的日常有氧运动，每周至少150min或高强度运动75分钟/每周


        儿童和成人肥胖推荐：


        关于儿童和年轻人肥胖管理的方案需要考虑“终身风险”信息，可能需要在产后早期进行干预，并且定期监督儿童体重和实施家庭指导


        血脂推荐：


        将非空腹总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL）纳入心血管风险评估计算，非HDL将代替LDL-c成为临床实践和临床研究指标
        所有高危患者需接受专业生活方式指导
        推荐降脂药物适用人群： CVD患者、CVD高危人群（>40岁糖尿病、慢性肾脏并3-5期或家族性高胆固醇血症）、10年心血管疾病高危人群（按NICE指南界定值）和终身心血管风险高危人群
        推荐他汀药物治疗
        现阶段仍不支持升高HDL-c降低心血管风险。


        血压推荐：


        门诊血压持续升高≥140/90 mm Hg怀疑高血压
        推荐动态血压监测确诊高血压
        所有高危患者接受专业生活方式指导
        门诊血压>160/100 mm Hg，24小时动态血压平均>150/95 mm Hg（2级高血压）应接受药物治疗。
        门诊血压>140/90 mm Hg但<160/100 mm Hg，24小时白天动态血压平均或家庭动态血压平均>135/85 mm Hg（1级高血压），并且已确诊CVD、高血压靶器官损伤、糖尿病、CKD或JBS3终身风险评分高危人群应该接受降压治疗
        1级高血压无CVD、高血压靶器官损伤、糖尿病、CKD或JBS3终身风险评分显著增高人群应干预生活方式，并且监测血压变化和评估终身风险以制定进一步治疗计划
        根据现行NICE指南选择降压药物
        大多数患者需要联合用药
        噻嗪类利尿剂可作为CCB类药物的替代，特别是对于CCB不耐受或心衰患者，β阻滞剂不作为降压药物首选
        怀孕妇女和计划怀孕妇女降压治疗应按照NICE怀孕高血压指南。


        CVD以及心梗后和卒中管理推荐：


        一般推荐
        1.所有确诊CVD患者，推荐针对危险因素的强化治疗方案，包括生活方式干预和药物治疗进行二级预防（基于NICE、SIGN和ESC指南）
        2.他汀治疗以血脂越低越好为准则，非HDL-c至少<2.5 mmol/L（相当于LDL-c <1.8 mmol/L）


        心梗后推荐
        1.抗血小板治疗
        （1）推荐心梗后使用低剂量（75-100mg）阿司匹林抗血小板治疗
        （2）阿司匹林不耐受患者选用氯吡格雷75mg代替
        （3）针对ACS患者，推荐更强效的抗血小板药物（如prasugrel或ticagrelor）联合阿司匹林双联抗血小板治疗
        （4）推荐双联抗血小板治疗12个月
        2.降脂治疗
        （1）所有心梗后患者强化他汀治疗
        （2）他汀治疗以血脂越低越好为准则，非HDL-c至少<2.5 mmol/L （相当于LDL-c<1.8 mmol/L）
        3. 推荐β阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂用于心梗后治疗


        卒中后推荐
        1.降低血压
        发生脑血管意外患者血压控制最佳值尚不明确，但推荐血压控制在<130/80 mm Hg，注意避免降压过于迅速，降压治疗应在急性时间1-2周内启动。
        2.降低血脂
        （1）推荐缺血性卒中患者使用他丁治疗，应该卒中2周后启动，但对于已经接受他汀治疗的患者不需要停止使用
        （2）既往有出血性卒中患者避免使用他丁治疗，尤其是血压控制不当的患者
        3.抗血栓治疗
        （1）非房颤患着，推荐缺血性卒中患者按照NICE指南抗栓治疗
        1）急性缺血性卒中后，立即阿司匹林300mg治疗2周，然后改为氯吡格雷75mg维持治疗。对于氯吡格雷不耐受或禁忌患者，可选用潘生丁和阿司匹林作为替代，对于氯吡格雷和阿司匹林均不耐受或禁忌患者，推荐单独使用潘生丁。
        2）短暂性脑缺血患者，潘生丁200mg ，2/日联合阿司匹林75-150mg，1/日可代替氯吡格雷，对于阿司匹林不耐受或禁忌患者，推荐单独使用潘生丁
        （2）房颤患者（瓣膜性或非瓣膜性），TIA或缺血性卒中患者：
        1）服用口服抗凝药华法林或服用新型口服抗凝药，控制INR为2.5；
        2）排除脑出血后方可予以口服抗凝药治疗
        3）不推荐窦性心律患者服用口服抗凝药，除非诊断为心源性血栓


        外周血管疾病（PAD）推荐：
        1.PAD患者强化他汀治疗和血压管理
        2.PAD患者进行糖尿病和慢性肾脏病筛查
        3.鼓励PAD患者运动
        4.PAD患者首选氯吡格雷作为初始抗血小板药物


        1型糖尿病和2型糖尿病推荐：


        1．1型糖尿病
        （1）降脂
        1）所有1型糖尿病患者接受专业生活方式指导，他汀治疗应在以下类型1型糖尿病患者中启动
        2）年龄≥50岁
        3）大多数40-50岁患者，除非糖尿病病程少于5年，没有其他CVD危险因素
        4）年龄30-40之间且有以下特征：糖尿病病史长（20年）且血糖控制差（HbA1c>9%），持续性蛋白尿（>30mg/d）或eGFR <60 mL/min，增生性视网膜病变、吸烟、TC>5mmol/L且HDL-c降低 （男性<1 mmol/L，女性 <1.2 mmol/L ）或中心性肥胖或早发CVD（<50岁）家族史
        5）年龄18-30岁，持续蛋白尿
        （2）降压
        1）血压维持在130/80 mm Hg，小于40岁且持续微量蛋白尿患者120/75–80 mm Hg
        2）首选ACEI类药物
        （3）阿司匹林
        1型糖尿病患者CVD初级预防不需要使用阿司匹林
        （4）血糖控制
        HbA1c目标值48-58mmol/L


        2.2型糖尿病
        （1）降脂
        1）所有2型糖尿病患者都应接受专业生活方式指导
        2）推荐所有大于40岁2型糖尿病患者使用他丁治疗
        3）推荐合并CVD，持续性蛋白尿或慢性肾脏病eGFR 30–60 mL/min糖尿病患者强化他汀治疗，非HDL-c未达标患者也推荐强化他丁治疗
        4）40岁以下2型糖尿病患者合并持续蛋白尿，eGFR <60 mL/min、增生性视网膜病变等推荐他汀治疗
        5）不推荐贝特类降脂药用于2型糖尿病患者CVD预防
        （2）降压
        1）推荐大多数2型糖尿病患者收缩压控制在130mmHg左右
        2）血压降低程度是减少CVD风险最关键因素
        3）ACEI和ARB抑制蛋白尿进展，减少肾脏不良结局
        4）不推荐ACEI、ARB和直接肾素抑制剂的任何形式的联合使用
        （3）血糖控制
        1）HbA1c减少0.9%，心血管事件减少9%
        2）年轻2型糖尿病患者预后差，推荐早期强化降糖，减少心血管危险因素，，但年老患者和/或CVD患者不适宜强化降糖治疗
        3）强化降糖益处不如降压和他汀治疗
        （4）阿司匹林
        不推荐2型糖尿病患者CVD初级预防使用低剂量阿司匹林。


        慢性肾脏病推荐：


        1.CKD患者使用JBS3风险计算器指导治疗危险因素
        2.高血压
        1）CKD3-5期患者，合并或不合并糖尿病，维持收缩压<140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg
        2）CKD患者，合并或不合并糖尿病，尿蛋白大于30mg/d，推荐收缩压<130 mm Hg，舒张压<80 mm Hg
        3）所有降压药物对CKD3-5期患者均有效
        3.血脂
        推荐他汀治疗用于所有CKD3-5期患者
        4.阿司匹林
        不推荐CKD患者初级预防常规使用阿司匹林


        慢性炎症性疾病：
        1.类风湿性关节炎患者CKD风险较高
        2.强化RA患者传统CVD风险因素管理
        3.推荐最小有效剂量糖皮质激素减少CVD风险
        4.传统NSAID药物联合胃保护药物优于选择性COX-2抑制剂
        5.采用临床判断决定其他自身免疫疾病患者的风险


        慢性阻塞性肺疾病/睡眠呼吸暂停:
        1.所有肥胖或超重OSAHS患者应该减轻体重
        2.OSAHS患者应该接受持续正压通气治疗
        3.采用JBS3风险计算器评估此类患者CVD危险因素


        实施推荐：
        1.所有CVD患者均应接受循证的预防/康复项目，改善生活方式，管理危险因素并且接受药物治疗
        2.全国范围内开展筛选家族性高胆固醇血症项目
        3.根据JBS3 指南和英国NHS健康检查指南更好的促进初级预防中生活方式的改善，包括制定针对短期心血管风险较低但终身风险较高的个人的CVD预防策略。




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