本帖最后由 纳兰烙烙 于 2017-10-31 编辑
小桔灯提供了知识文库的服务，这周分享的是第八部分8.生化检测，提到即时检测就必须要提及当前生化检测常见检测项目—甲状腺激素。
甲状腺激素的生理作用是什么？ (一) 产热作用 甲状腺激素促进氧的消耗，增加产热作用。甲亢患者多怕热，甲减时耗氧率减少，患者怕冷。甲状腺激素的产热作用，可能由于激素首先诱导细胞膜上Na-K泵（Na-K—ATP酶）的合成，线粒体的能量代谢活动增强，氧化磷酸化作用加强，于是，氧耗量和产热量增加。 （二）蛋白质代谢 甲状腺激素的基本作用是诱导新的蛋白质包括特殊酶系的合成。但激素过多时，蛋白质分解，呈负氮平衡。甲状腺激素也是胎儿和产后高级神经和全身组织生长发育所必需，儿童期缺乏时，生长发育停顿，智力显著减退，但过量时由于过多蛋白质分解也可抑制生长。 （三）脂肪代谢 甲状腺激素促进脂肪合成和降解，以降解较明显。甲状腺激素促进胆固醇浓度降低，甲减时血胆固醇常增高，主要由于胆固醇分解减慢。对甘油三脂和磷脂代谢的影响也基本相同。甲状腺激素还可通过增强腺苷环化酶cAMP系统的影响和组织对儿茶酚胺、生长素等脂肪动员激素的作用而促进脂肪分解。 （四）糖代谢 甲状腺激素可自多方面影响糖代谢。主要通过调节其他激素特别是儿茶酚胺及胰岛素对糖原的作用。小剂量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解。甲状腺激素尚可促进葡萄糖及半乳糖在肠道吸收，故口服葡萄糖后常出现高血糖，提示过多甲状腺激素可诱发或加重糖尿病。 （五） 维生素代谢 甲状腺激素过多时，组织中维生素B1（硫胺）、维生素B2（核黄素）、维生素B12和维生素C的含量均减少，维生素转化为辅酶的能力减弱。脂溶性维生素A、维生素D、维生素E在组织中含量也减少。甲状腺功能减退时体内胡萝卜素合成维生素A下降，而在组织中积聚，形成皮肤特殊黄色，但巩膜不黄。 （六）水和盐代谢 甲状腺激素具有利尿作用。在甲减伴黏液性水肿时，细胞间液增多，自微血管漏出的白蛋白和黏蛋白含量也增多，补充甲状腺激素后可纠正。甲状腺激素尚可兴奋破骨细胞和成骨细胞，导至骨质脱钙，尿钙，磷排泄增加，血浓度则一般正常或稍高，血碱性磷酸酶可增高。 （七）神经肌肉系统 甲状腺激素对大脑发育和功能活动有密切的关系，过多和过少均可引起精神神经症状，脑电图出现异常。甲状腺激素缺乏如发生在妊娠早期，胎儿脑部生长成熟受影响，其功能损害常不可逆转，有聋哑、痴呆等神经精神症状；如发生在妊娠晚期，则出生后治疗越早，智力改善的可能性越大。甲状腺激素过多时，肌肉神经应激性增高，震颤，尚可由于ATP及磷酸肌酸形成减少，肌酸呈负平衡等各种原因发生肌肉病变。甲减时，全身肌肉体积增大，但收缩缓慢。 （八）生长和发育 甲状腺激素除对脑和肌肉的发育有重要作用外，对全身的生长和发育、组织的成熟以及多数的维生素和激素的转换均有明显影响。对细胞的部分作用主要通过线粒体水平，影响氧化代谢或通过细胞膜和内质网影响影响Ca-ATP酶的活性。
甲状腺激素的临床意义是什么？ 1.甲状腺激素的临床应用 Ｔ４：全部由甲状腺分泌而来，６０％左右与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合，３０％与甲状腺素转运蛋白（ＴＢＰＡ）结合，１０％与白蛋白结合 Ｔ３：１５％－２０％甲状腺分泌，８０％为Ｔ４在外周组织脱碘而来，血清中９９.５％与ＴＢＧ结合，Ｔ３不与ＴＢＰＡ结合 T3 、 T4 被水解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共价健与血浆蛋白结合，其余为0.02%的FT4、0.2%的FT3 。FT3、FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质。其正常值不受TBG（甲状腺素结合蛋白）浓度的影响，是反应甲状腺功能的灵敏指标。 ① TT4增高 见于甲亢、原发性胆汁性肝硬化、妊娠、应用雌激素或避孕药等。 ② TT4减低 主要见于甲减、缺碘性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 ③ FT4增高 见于甲亢、多结节性甲状腺肿，诊断甲亢的灵敏度明显高于TT4。 ④ FT4减低 见于甲减、应用抗甲状腺药物、糖皮质激素等及肾病综合症。 ⑤ TT3增高 TT3是诊断甲亢最敏感的指标。同时，监测血清TT3、TT4对评价甲亢的治疗效果具有重要意义。 ⑥ TT3减低 甲减时，TT3减低不明显，有时甚至轻度增高。因此TT3不是诊断甲减的灵敏指标。 ⑦ FT3 增高 FT3对诊断甲亢非常灵敏，在T3型甲亢时也明显增高。 ⑧ FT3减低 可见于低T3综合症（low T3 syndrome）、桥本氏甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等。 ⑨ rT3增高 甲亢时rT3增高，诊断符合率可达100%，比T3、T4均敏感。 ⑩ rT3减低 甲减时rT3明显减低，对轻型或亚临床型甲状腺功能减低症的诊断，rT3优于T3、T4。 2.促甲状腺激素测定的临床应用 促甲状腺激素（TSH）是调控甲状腺细胞生长和甲状腺激素合成及分泌的主要因子，由垂体促甲状腺素细胞合成和分泌，并受甲状腺激素的负反馈性调节。甲状腺功能改变时，TSH的波动较甲状腺激素更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。 ① 甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy 。 ② 诊断亚临床甲状腺疾病。 ③ 监测原发性甲减L-T4替代治疗。 ④ TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 mIU/L （老年人） ⑤ 监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.1~0.5 mIU/L 高危患者 <0.1mIU/ ⑥ 甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。 ⑦ 患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。 ⑧ 中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L， 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。 ⑨ 中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L， 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。 ⑩ 不适当TSH分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病， 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
3.甲状腺自身抗体的临床应用 (1)抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）是自身免疫甲状腺疾病的标志性抗体及重要的诊断指标，如：自身免疫甲状腺炎（AIT）、Graves病（GD）等。TGA和TMA均属抗甲状腺细胞内各种组织成分的抗体，在致病作用下从甲状腺滤泡内溢入血液刺激靶器官产生抗体。 (2)甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）是人甲状腺微粒体抗体（TMA）的主要成分，属ＩgＧ类的针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，可间接的抑制甲状腺素的合成，是引起甲状腺功能减退的主要原因之一。 (3) ＴＳＨ受体抗体（TRAB）TRAB是直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体的抗体，正常情况下不产生TRAB，TSH与细胞膜上的TSH受体结合发挥生理效应。病理条件下如细胞免疫紊乱时，可产生TRAB。 a. ＴＳＨ受体抗体（TRAB）TRAB临床意义 1、大部分未经治疗的毒性弥漫性甲状腺肿（GD）患者TRAB阳性。 2、桥本氏病的诊断。 3、母体的TRAB可通过胎盘进入胎儿引起新生儿甲亢。 4、抗甲状腺治疗的监测：对治疗甲亢复发预测有重大意义，抗体阳性复发的概率约在50%以上。 5、甲亢突眼，单侧突眼，单侧甲状腺肿，甲状腺肿伴结节，亚临床甲亢和甲减的诊断和鉴别诊断。
b.甲状腺自身抗体临床意义 ① 是自身免疫甲状腺疾病的标志性抗体，阳性率几乎100%。 ② 亚临床甲减：自身免疫病因。 ③ Graves病患者，５０－７０％可升高。 ④ 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者，阳性率较高。 ⑤ 甲状腺癌：阳性率高于正常人群。 ⑥ 正常人群：阳性率可达５－１０％，女性高于男性，老人高于成人。这部分人群今后发生甲减的可能性大。 ⑦ 妊娠妇女：自身抗体阳性的妇女妊娠后抗体可下降，产后又反跳上升。妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎。
| 甲 状 腺 功 能 检 测 | | | | | | | | | | 抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO，TPO-Ab） | | | | |
标本采集与送检 甲状腺激素、甲状旁腺素及降钙素的采集一般均为早晨空腹采集静脉血。激素检查时统一用红色、黄色或绿色头盖真空管静脉采血3～5ml，避免溶血，快速分离血清检查。离休后血液中的降钙素逐渐被降解，分离血清后应立即冰冻保存，以以免造成结果偏低。
甲状腺类激素的检测方法是什么？ 临床上最早建立的TSH检测方法是放射免疫分析法（RIA），检测的灵敏度有限，仅能确定正常范围的上限，无法区别甲亢患者和正常个体。 20世纪80年代后期建立了免疫放射分析法（IRMA）测定TSH，使其最低功能检测限降至0.1~0.2mU/L，以此方法检测TSH，约有96%以上的甲亢患者低于正常低限，可取代TRH兴奋试验。但由于IRMA常使用鼠源性抗体，当患者体内存在异嗜性抗鼠免疫球蛋白抗体时，可形成信号抗体与固相间的假性桥联导至血清TSH水平异常升高。通过封闭非特异性鼠免疫球蛋白可以预防本方法中TSH的假性上升。 化学发光免疫分析法（ICMA）的出现将TSH测定的敏感度进一步提高至0.01~0.02mU/L。 与IRMA相比，ICMA具有以下优势： 1）有助于区分甲亢患者和甲状腺功能正常的甲状腺病态综合症状态（ESS）； 2）有助于精细调整甲状腺激素抑制治疗的药物剂量； 3）有助于明确亚临床甲状腺疾病的严重程度； 4）方法简便，快速可靠，且避免了放射污染。 近年来，时间分辨免疫荧光分析法（TRIFMA）的问世又克服了酶标记物不稳定、化学发光标记仅能一次发光及荧光标记受多因素干扰等缺点，非特异性信号几乎可以忽略不计，其分析检测限和功能检测限分别为0.001 mU/L和0.016 mU/L。 但是，临床上尚无必要使用TRIFMA，因为有研究发现，即使服用100цgT3，4次/天，诱导的医源性甲亢患者，其TSH水平最多降至0.001~0.01mU/L，尚在ICMA的功能检测范围之内。 由于ICMA和TRIFMA较IRMA的灵敏度显著提高，故称超敏TSH（uTSH）。但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。 常用测定方法：化学发光法及竞争免疫测定法（RIA） TSH测定方法的方法学比较 甲状腺类激素的参考值(罗氏) | 甲状腺功能项目参考范围 | | | | | | | | | | | | | | | | |
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中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组 甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病。实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普遍趋势，也是我国临床内分泌学界多年的愿望。它对于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康具有重要的意义。2005年10月，中华医学会内分泌学分会开始撰写《中国甲状腺疾病诊治指南》（简称《指南》），组成了由17位内分泌专家、2位核医学专家参加的编委会。《指南》包括甲状腺疾病实验室及辅助检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、碘缺乏病、甲状腺炎、甲状腺结节6个部分。 《指南》遵循实用性、公认性、先进性、时效性的原则，面向市级医院以上的内分泌医生和内科医生，吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南和权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国该领域的进展，既适应临床工作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。遗憾的是本《指南》缺乏国内循证医学形式的临床研究资料的支持。此为《指南》的第一版，我们将适时更新《指南》的版本。 德国默克公司中国总部对《指南》的撰写提供了有力的经费支持，并且与地方内分泌学会一起组织和赞助《指南》在全国各地的宣讲解读工作，在此我们表示衷心地感谢。
甲状腺疾病实验室及辅助检查 一、血清甲状腺激素测定
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。 正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白（TBG，占60%~75%）、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%~30%）以及白蛋白(Alb，占10%）。循环中T4仅有0.02%为游离状态（FT4）；循环中T3的99.7%特异性与TBG结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4（TT4）、总T3 （TT3）。 正常成人血清TT4水平为64～154nmol/L（5～12 μg/dl），TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dl），不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代放射性核素标记。 正常成人血清FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dl），FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dl），不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离（半透膜等渗透析、超滤、柱层析等）后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值（free hormone estimate）”。 血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症（甲亢）时增高，甲状腺功能减退症（甲减）时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感，T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定，TT4可以不增高。T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高。而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有TT3降低（甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroidsick syndrome，ESS）。因此TT4在甲减诊断中起关键作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果，尤其对TT4的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）可使TBG增高而导至TT4和TT3测定结果假性增高；低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）则可降低TBG，使TT4和TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。 理论上讲，血清FT4和FT3测定不受TBG浓度变化影响，较TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定结果的稳定性不如TT4、TT3。此外，目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病（如肾衰竭）均可影响FT4测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢，使FT4降低。所以，TT4、TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。
二、血清促甲状腺素（TSH）测定 血清TSH测定方法已经经历了4个阶段的改进。第一代TSH测定，主要采用放射免疫测定（RIA）技术，灵敏度较差（1~2 mIU/L），下限值为0 mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢；第二代TSH测定以免疫放射法（IRMA）为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达0.1~0.2 mIU/L，称为敏感TSH（sensitive TSH, sTSH）测定，其正常值范围为0.3~4.5 mIU/L，该方法已经能够诊断甲亢；第三代TSH测定以免疫化学发光法（ICMA）为代表，灵敏度为0.01~0.02 mIU/L；第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法（TRIFA）为代表，灵敏度可达0.001 mIU/L。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH（ultrasensitiveTSH, uTSH）测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。 TSH的正常值参考范围为0.3~5.0 mIU/L。转换为对数后呈正态分布。近年来发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0.4~2.5 mIU/L，故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样本、前瞻性研究发现，1.0~1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。随访这个范围内的人群5年，发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的人群显著降低。 各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会（NACB）建议，正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是(1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）]阴性；(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史；(3)未触及甲状腺肿；(4)未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的TSH水平。 TSH测定的临床应用：(1)诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标。(2)诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲亢和亚临床甲减）。(3)监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗：TSH目标值设定为0.2~2.0 mIU/L；老年人适当提高，建议为0.5~3.0 mIU/L。(4)监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗：抑制肿瘤复发的TSH目标值，低危患者为0.1~0.5 mIU/L，高危患者<0.1 mIU/L（低危患者是指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取。高危患者是指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取）。(5)对ESS，建议采用较宽的TSH参考范围(0.02~10 mIU/L)，并联合应用FT4/TT4测定；这些患者TSH水平在疾病的急性期通常暂时低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；TSH轻度增高（<20 mIU/L)通常不影响预后，可于出院后2~3个月复查评价。(6)中枢性（包括垂体性和下丘脑性）甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10 mIU/L。若此时TSH正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减（见本指南甲减部分）。(7)不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
三、甲状腺自身抗体测定 临床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受体抗体（TRAb）。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性都显著提高，但各个实验室的方法差异较大，建议采用英国医学研究委员会（MRC）提供的国际参考试剂标化，以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。 1．TPOAb：TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。目前测定TPOAb多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶（TPO）作为抗原，采用RIA、ELISA、ICMA等方法进行测定，敏感性和特异性都明显提高。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。TPOAb测定的阳性切点值（cut-off value）变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。 NACB建议，甲状腺抗体的正常值范围应从120例正常人确定。正常人标准：(1)男性；(2)年龄小于30岁；(3)血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L；(4)无甲状腺肿大；(5)无甲状腺疾病的个人史或家族史；(6)无非甲状腺的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、1型糖尿病等）。 TPOAb测定的临床应用：(1)诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，Graves病等；(2)TPOAb阳性是干扰素α、白细胞介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素； (3)TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素；(4)TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素；(5)TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素；(6)TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素。 2．TgAb：TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。 TgAb测定的临床应用：(1)自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性；(2)分化型甲状腺癌(DTC)：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg测定时要同时测定TgAb。 3．TRAb：TRAb包括3个类别：(1)TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII）；TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体（thyroid stimulating antibodies，TSAb）。(2)TSAb：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。(3)甲状腺刺激阻断抗体 （thyroid stimulating blockingantibodies，TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以有TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化。 测定TRAb采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规检测的项目；测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法，通常仅用于研究工作。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。 TRAb测定的临床应用：(1)初发Graves病60%~90%阳性，“甲状腺功能正常的Graves眼病”可以阳性。(2)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%，但抗体阴性的预测意义不大。 (3)对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。
四、Tg测定 Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、人绒毛膜促性腺激素（hCG）或TRAb对甲状腺刺激。甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系见表1。
表1 甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系 | | | | 正常 | 0.4 ~4.0 | 3 ~ 40 | | | <0.1 | 1.5 ~ 20 | | 单叶切除术后 | <0.1 | <10 | | | |
血清Tg测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病：血清Tg测定可用于：①评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg水平增高。②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清Tg不增高。（2）DTC：血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性。但是前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。 DTC患者接受甲状腺近全部切除和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：(1)在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性。(2)停用甲状腺激素抑制治疗3~4周( 内源性TSH增高)， Tg增高达2μg/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高达2μg/L以上，即注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen）后测定血清Tg，认为优于测定基础Tg。在后两种情况下均要求TSH>30 mIU/L。
五、降钙素（calcitonin）测定 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）是循环成熟降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生可以是MTC微小癌的早期组织学发现。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定（two-site immunometric assay），可特异性测定成熟降钙素。 正常基础血清降钙素值应低于10 ng/L。激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于(1)当基础降钙素仅轻度增高（<100ng/L）时，手术前证实MTC的诊断；(2) 在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病；(3)手术前监测RET阳性儿童；(4)手术后监测肿瘤复发；(5)无法进行遗传学检查时。可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验。 血清降钙素测定的临床应用：主要用作MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）Ⅱ型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT，以排除MTC和MEN Ⅱ型的可能性。 MTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高，包括(1)小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；(2)良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌； (3)其他疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。
六、尿碘测定 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池，两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8～10mg；细胞外液池碘离子总量为150μg。碘代谢始终保持动态平衡。(1)甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120μg ,其中60μg 用于合成甲状腺激素,其余60μg 返回细胞外液碘池；(2)每天甲状腺释放60μg 激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，60μg碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量。 尿碘的测定方法采用砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999）。温度对测定结果影响很大，砷铈催化反应温度应在20~35℃之间的一个稳定的温度环境下（室温或控温）进行，要求温度波动不超过0.3℃。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大，目前该标准正在进行修订，以过硫酸铵取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天24h尿样，后者需要添加适当防腐剂。一般地说，晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样。尿样采集后严密封口，室温可保存2周，4℃可保存2个月，-20℃可保存4个月。居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI μg/L）表示。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。
七、促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激试验 原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该试验主要用于不典型甲亢的诊断。随着TSH测定方法灵敏度的增高，这个作用已经被sTSH所取代。目前主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。 试验方法：TRH 200~400μg（一般500μg可达到最大刺激作用）5min内静脉注入。分别在注射前和注射后15、30、60、120min采血测定TSH。正常情况下，血清TSH在注射后20~30min达到高峰，达到10~30 mIU/L，平均增加12 mIU/L 。2~3h返回至基线水平。结果：(1)甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线；(2)原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线；(3)中枢性甲减时有两种情况：下丘脑性甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60~90min），并持续高分泌状态至120min；垂体性甲减，TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）；(4) 垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加。 糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素同类物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响，需要停药1个月。副作用轻微，1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红，尿急等，多在2min内消失。
八、甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查 FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变；此外，它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。 FNAC的关键在于穿刺取材和阅片。检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天。一般采用22~25号针头，10~20 ml注射器。穿刺时应尽可能避免损伤。建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10~15min。送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10~20个细胞。 FNAC结果： (1)良性病变（占70%）；(2)恶性病变（占5%~10%）；(3)疑似恶性病变；(4)因为标本取材不满意而不能诊断（占检查结果的5%~15%）。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变，须重复操作，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下FNAC的指征：触诊不满意的小结节；对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样。 FNAC 的并发症：少数患者出现局部疼痛或出血、感染等；个别患者穿刺时可能误入气管或血管，发现后及时把细针拔出，压迫数分钟即可；也有发生暂时性喉返神经麻痹和晕厥的报道。FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。
九、甲状腺超声检查 随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超检查可以测量甲状腺的体积、组织的回声。特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助。B超检查可以发现一些临床不易触摸到的小结节，确定结节的数量、大小和分布，并鉴别甲状腺结节的物理性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。此外，眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。
甲状腺功能亢进症 Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO） GO也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。近年来倾向于称为Graves眶病。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗。 按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤3个指标。国际4个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinicalactivity score,CAS）。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥泪阜肿胀；⑦眼睑水肿。 表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会， 1977） | | | 0 | 无症状和体征 | | 1 | 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等 | | 2 | 有症状和体征，软组织受累 | | 3 | 突眼（>18mm） | | 4 | 眼外肌受累 | | |
表2 Graves眼病病情严重度评估标准（Graves眼病欧洲研究组，2006） | | | | | 轻度 | 19～20 | 间歇性发生 | 视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10 | | 中度 | 21～23 | 非持续性存在 | 视力8/10 ～5/10 | | | | |
注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视；严重的Graves眼病：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现
小编将会在知识文库生化专栏 陆续为大家数字解析当前热门生化项目哦，尽情期待。 | 
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雷达卡
发表于 2017-10-31 17:07
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