丛玉隆教授：实验室与临床科室交流热点问题与检验医师职责定位

检验医师

临床实验室提供的诊断信息量约占各医技科室总量的70%以上。如此巨大的诊断信息量，确保其正确可靠至关重要。这就需要临床科室医护人员与医学检验人员共同参与，共同建立全面质量管理体系。因此,建立实验室与临床科室交流的长效机制就显得十分重要.然而,目前我国部分医护人员对现代检验医学内涵、价值、进展缺乏深入的了解,而实验室技术人员存在知识结构的“短板”、临床诊疗实践经验的缺乏，使交流过程中出现了许多问题，影响了医疗质量。

一.实验室与临床科室交流的重要意义

1．        实验室与临床科室交流是保证检验质量,提高医疗水平的重要环节

  为了保证检验结果准确，加强质量管理, 2003年ISO颁布了《医学实验室质量和能力的专用要求》即 ISO.15189.2008年我国国家标会将2007版等同转化为“国标”即GB/T22576-2008/ISO15189:2007. 2012年12月又颁布了第三版，虽内容改变了不少，但基本指导思想没有改变。国标内涵核心是建立全面质量管理体系，实质是实施过程控制。所谓全面质量管理体系是用系统学的理论对实验的全过程进行分析，找出影响检验质量的各个环节，用程序文件设定的规则对每个环节加以控制从而保证结果准确。根据在试验全过程影响因素的性质和表现形式，将过程控制分成三个部分，即分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。  

分析前质量管理是指按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤（包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输）。不难看出这些工作主要靠医生和护士完成。正确的项目选择是使检验结果是发挥其重要价值的前提。选择与病理变化无关的试验，在准确的检验结果也无临床意义。这就要求实验室应与临床科室不断进行学术交流和信息往来通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作。寻求最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者。标本采集是患者在远离试验室的临床科室进行的，患者在标本采集前，医护人员是否告知患者应做哪些准备（比如采集标本前多长时间停服哪些药物、禁用哪些食物、应保持何种生理状态）；医护人员与实验室技术人员要共同研究每种试验对标本在采集过程（采血时间及保持的体位、试管内抗凝剂和分离胶的要求、标本在转运时的要求、标本保存的最佳条件），编制各自相应的流程和SOP文件。不难看出这些工作只能靠实验室和临床密切合作才能完成。

分析中质量管理是指标本在实验室检测阶段的质量保证过程。在这阶段与临床交流合作的工作有开设新项目的论证、试验结果参考范围和“危机报告值”的建立。实验室任何一项新项目的开展都要经过详细的论证，要根据临床的需要、国内外发展趋势、医院的特色、学科的发展、老百姓的承受能力及医改的政策综合分析做出判断，其中最重要的是临床的需要，这一点临床医生最有发言权。要纠正有些实验室违背循证检验医学的理念，不管临床是否需要只求经济效益盲目开展项目倾向。医学检验技术的发展使得绝大多数检验项目使用自动化检测，这就给不同检测系统检验报告系统差异的问题。因此，不同实验室要根据使用的仪器、试剂、方法、校准物检测体系建立自己的参考范围、危急报告值形成本实验室的检测系统，临床医生的意见是这项工作的关键。

分析后质量管理包括检验结果的确认、检验报告的解释、临床的咨询、听取患者和临床的意见或投诉，不言而喻，这些都是检验与临床交流合作的重要内容。

2.实验室与临床交流是国标“22576”限定医实验室服务范围的重要内容

    文件明确指出:医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础,因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者的识别、样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认,解释报告以及提出建议（注意这里提的是建议，不是疾病的诊断报告）。在国家法规许可的前提下,期望医学实验室的服务除进行诊断和患者管理之外,还包括会诊病例中患者的检验和积极参与疾病预防。文件定义的医学实验室服务范围，对我国检验医学的发展具有划时代意义，它更新了检验学科建设的理念、改变了检验科的工作模式、拓宽了检验科的服务内涵、促进了检验科的发展。 使检验科从过去“以标本为中心，以检验结果为目的，只见标本不管人”的陈旧医学检验模式， 升华为“以患者为中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与临床资料综合分析,将有限的试验数据转化成对疾病具有针对性的诊治信息”的现代检验医学理念。《国标22576》（ISO15189）文件中条款明确的提出了实验室应如何满足临床需要，详细阐述具体的措施和方法。

质量的定义是指“满足客户的程度”.就医学实验室而言,质量就是满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求的程度和能力.临床科室对实验室工作的评价是评判实验室质量的重要标准，经常与临床交流，及时纠正不符和质量体系的活动并制定相应预防措施，是保证体系良性惯性运行重要的环节。

二.实验室与临床交流的问题与措施

（一）临床实验室与临床科室交流的主要问题

    临床实验室与临床科交流什么？怎么交流？谁来交流？

1．交流什么  即交流的内容。长期以来，临床科室向实验室交流只是限于询问实验室能开展什么项目、检验结果与临床资料不符时实验室是否检测错误等简单内容；临床实验室向临床科室沟通也多限于报告急诊或特殊检验结果、询问标本采集有无错误等，缺乏深层次沟通。检验医学飞速发展，在疾病诊治中发挥越来越重要的作用，急需建立长效的交流机制。

交流内容包括：

（1）、临床实验室在开展新项目、建立新方法前，应联合临床进行检验项目的诊断性能评价和成本效益分析，合理设置临床检验项目或项目组合。

（2）、临床实验室应建立适合本院的检验项目参考区间，并获得临床的验证和接受。

（3）、实验室还应广泛征询临床意见和建议，设立适合本院的危急项目、危急值、危急检测标本的周转时间、危急报告方式等，并严格执行危急值及时报告制度。

（4）、实验室应与临床医师讨论检验项目的检验周期、报告时间，以满足临床需要，必要时设立“快速通道”，保证特殊。设法让临床医护人员和标本运送人员掌握，以获得合格的检测标本；同时应加强对送检标本的质量评估和考核，定期向医院管理层和临床各科室反馈，不断提高标本送检合格率。

（5）、临床实验室还有义务向临床医师介绍检验项目的临床意义、诊断效能等检验医学信息，帮助临床医师正确选择检验项目或项目组合。

（6）、临床实验室可以派出检验医师，参与临床各项诊疗活动，协助临床医师充分利用实验室检验结果，为疾病诊治服务。

2．怎么交流，  即交流的方法和途径。

互联网、微信、电话、讲座或编印各种手册等临床实验室向临床科室介绍项目开展、临床意义和标本采集运送要求等信息是最便捷有效的方式。如缺乏互动，信息交流少，由于诊治信息不对称，缺乏解决疾病诊疗问题的针对性和有效性，有时双方关于检验质量管理的认识难以统一，也经常发生检验质量的抱怨或纠纷，也可导至沟通难以为继。

3．谁来交流 即交流的执行者。

  2006年我国卫生部批准设立了首批检验医师临床规范化培训基地，开始将检验医师培训纳入临床医学专科医师培训体系。检验医师队伍的建立极大推动了临床实验室与临床各学科的深度沟通交流，检验医师正逐渐成胜任检验与临床有效沟通的重要技术力量。

  (二).设立检验医师岗位，推行检验医师工作制度

我国卫生部医师分类中已经设立了检验医师分类，并制定了检验医师准入和培训细则。

1．检验医师的职责 检验医师主要工作职责为：①提供检验医学咨询服务。②开发检验新项目，引进新技术，并进行临床应用前的全面评估。③承担试验项目的质量管理，监督并及时纠正错误或不准确的试验报告，充分考虑各项检查的诊断效率，结合临床综合分析试验结果。④定期收集和评估临床医护人员、患者对检验效率、质量的反馈并组织改进。⑤参与临床疑难病例讨论和会诊，为临床提出有价值的诊疗建议。⑥参与临床科研合作，开展基础与应用的临床观察和研究。⑦承担临床医护人员、检验工作者的专业培训、继续教育。

2．检验医师工作形式 国内不少医疗机构也已经在临床实验室设立了检验医师岗位。检验医师作为连接临床实验室与临床科室的桥梁，与临床医护及患者沟通的使者，在检验医学服务于患者诊疗，提升检验医学学科水平和地位方面，发挥着越来越重要的作用。

（1）开展检验咨询服务 可以设立检验咨询门诊或热线电话，解答来自临床或患者提出的检验医学相关问题。这种咨询不仅仅是在医师或患者得到检验结果后被提出来，也可以是在检验开始之前或不做检验仅为了解检验医学学动态或常识而提出咨询。

检验医师应变被动咨询为主动咨询，向临床医师、患者和社会公众积极宣传检验医学新技术、新进展。检验医师也应注意检验专业知识和检验科普知识的结合，要善于借助各种媒体，尤其是电子网络媒体宣传检验医学常识和进展，比如检验医学网（www.labmed.cn）、检验医学在线（www.labtestsonline.org.cn）、南方检验医学网（www.nflab.net）等知名网站。咨询形式可多种多样，比如部分医院推出了病人选医师的举措，有的实验室还设立了检验医师门诊，借机推出了自己的挂牌检验医师，注明其业务专长及提供接诊和咨询服务的时间等信息，主要工作一般包括：有针对性地接诊有主观诉求的患者，通过综合分析实验诊断以及其他诊断结果对患者进行初步诊断，按照相关专科疾病对患者进行分诊，或建议进一步检验或检查；负责门诊健康查体或患者的检验报告解释和咨询服务；协助沟通门诊患者与临床实验室工作人员，最大可能地增加患者就诊满意度。

①分析前的咨询服务 分析前的咨询可以来自临床医师、患者或社会公众。其咨询的内容大多时健康查体或疾病诊断时如何选择检验项目及其临床应用价值等。开展分析前的咨询服务非常必要，既可让医师和病人充分了解临床实验室的技术水平，又宣传了实验室检测项目及其临床价值，有利于得到临床医师和患者的积极配合，诸如试验选择、患者准备、标本的采集和送检等，使检验结果的准确性得到充分保证。

②分析后的咨询服务  检验医师分析后咨询服务主要是检验结果的解释及对临床诊治计划的意见或建议。这是目前检验医师面临最多的问题，这种咨询主要来自患者，也可来自临床医师。分析后咨询服务非常重要，它关系到检验数据能否被临床有效利用。

在对检验结果解释时，检验医师对结果的解释跟临床医师的解释不相符的情况时有发生，是医疗纠纷的隐患，然而这也说明检验医师和临床医师对同一检测结果的理解可因角度不同而不同，检验医师必要时应与临床医师进行沟通，使分析后咨询服务更符合患者病情实际并被临床医师和患者理解和接受。

（2）参加临床查房 实验诊断新技术、新项目不断应用于临床，临床医师难免在检查项目的选择、方法学评估、临床意义、结果解释，标本种类、采集方法、重复次数等方面存在疑问，检验医师通过参加临床查房等医疗活动，向临床医师介绍最新的检验项目或诊断技术，以及选择检测项目组合，综合分析、评价各项目的检测结果及其意义，为临床提供鉴别诊断、排除诊断的依据。

检验医师可根据专业分工选择性地参与相关临床科室的查房，最好是参加由临床科室主任主持的教学查房。在参加查房前，检验医师应事先了解查房时需讨论的患者疾病及诊疗情况，结合检验医师自己的知识体系，思考患者诊疗过程中存在的各种问题，尤其是从实验诊断角度分析思考，带着问题参加教学查房，不断训练自身的临床思维能力。

（3）参与临床会诊和病例讨论 检验医师应积极参加临床会诊和病例（特别是死亡病例）讨论，这是学习临床、参与临床，在临床中发挥疾病诊断和病理机制研究作用的好机会，也是提高临床实验室地位和影响力的好场合。检验医师参与临床疑难病例会诊和病例讨论，侧重于从实验诊断角度解读检验结果，阐明实验室检查结果与临床表现的内在联系，提出进一步实验室检查的建议。通常临床血液分析或骨髓形态检查、止血与血栓检验、微生物检验等领域涉及临床会诊较多，检验医师的会诊意见对临床诊疗帮助较大。

（4）参与检验质量临床沟通 检验医师应经常下到临床科室，调研和征询临床对实验室检验质量的意见和建议，不断改进临床实验室服务质量。对于临床提出的检验质量抱怨的处理是全面质量管理体系的重要组成部分，临床实验室应建立处理抱怨的政策与程序，由检验医师负责质量抱怨的调查和处理，一旦抱怨的问题被确认为检验不合格时，应抓住造成问题的根本原因，针对性地制定纠正措施，并对纠正措施的效果进行有效性评价。除了有纠正措施，还应针对可能存在不合格的潜在原因，制定所需改进的措施即预防措施。

比如出现检验结果与临床表现不符的情况，检验医师应积极组织深入调查分析，从分析前、分析中及分析后三个环节排查原因。分析前环节主要注意分析标本采集与运送、生理性变异或生活习性影响、临床用药的干扰等因素，分析中环节主要注意检查仪器状态、试剂质量、室内质控有无失控、人员操作等问题，分析后环节主要关注检验结果的及时报告和正确解读和利用等问题。

检验医师参与检验质量抱怨的处理，可以帮助临床实验室查找质量问题的原因或影响因素，不断积累经验，不断改进和提高检验质量，临床对检验质量的抱怨也将越来越少。

来源：检验医学网   作者：丛玉隆