肾内科疾病诊治中与检验医学沟通的重要性

检验医师

演讲者：中国人民解放军总医院肾脏病科副主任医师 吴杰博士

吴杰博士的报告分为慢性肾脏病（CKD）简介、CKD诊治中与常用检验指标的沟通、CKD诊治中新的检验指标的开发及肾脏病临床医生对未来检验指标的期望等四个方面。吴博士首先介绍了慢性肾脏病、GFR的定义及相关计算公式，包括CKD的分期。

慢性肾脏病（CKD）在全球范围内它的发病呈现逐步增加的趋势，已成为继脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，发病率、患者逐年在增加、患者预后差、医疗费用高。中国CKD患病率为10.8%，而知晓率只有12.5%，主要是病人没有进行尿液、血液方面的检查。中国CKD患者最常见的病因是原发性肾小球疾病，第二位病因是糖尿病。

慢性肾脏病导至终末期肾衰、尿毒症，已成为全球性公共卫生事件，影响到人类健康。因此，慢性肾脏病的早期诊断、规范治疗、科学管理，可以减少尿毒症的发生，减轻社会的负担。在整个过程中，与检验指标的沟通是贯穿始终的。

要完成慢性肾脏病的诊治，要结合病人的临床表现、影像学检查、组织病理检查、尿液检验、血液检验等。在尿液、血液的检验中，检验医学发挥重要作用。常用的检验指标首先是尿液检验指，尿液异常是肾脏病变最为特异的临床表现，尿液检查是早期发现肾脏病和评估肾脏疾病状况的必要项目，正确解读尿液检查结果是肾脏病医生的最基本技能，包括尿常规的检查与解读、尿红细胞形态、24h尿蛋白定量与尿微量白蛋白、肾小管损伤与功能指标。尿常规结果分析包括尿比重、尿Ph值、尿蛋白、尿RBC检查、尿WBC检查、尿胆原与尿胆色素、尿糖与尿酮体。随后，吴博士解释了蛋白尿、血尿、白细胞尿的诊断思维程序，如何通过蛋白尿、血尿、白细胞尿等检验指标来判断肾脏病。近端肾小管损伤的临床指标包括NAG、KIM-1、LFABP、NGAL、IL-18，其功能指标包括尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、RBP、尿胱抑素C、尿糖、尿氨基酸，远端肾小管功能指标为尿渗透压。

其次是血液检查指标，诊断肾功能不全的常用指标有肾小球滤过率、血肌酐、血尿素氮、血胱抑素C。肾功能不全是肾脏内科最主要的危重症，慢性肾功能不全的诊断标准为血液检验肾功能指标异常，并且有肾炎或肾病综合征的病史、长期夜尿增多；肾性骨营养不良、高磷血症和低钙血症伴有甲状旁腺激素升高；在无失血的情况下发生严重的贫血；超声显示双侧肾脏体积缩小，实质回声增强。在诊断中需注意，老年人肌肉量、蛋白质摄入量减少及营养不良，Scr反映肾功能状态的敏感性进一步下降；老年人经常出现蛋白质摄入减少，体液量不足等影响因素，BUN难以正确评价老年患者的肾功能；临床上疑诊肾功能不全的老年患者，即使血肌酐、尿素氮检查结果正常，也不能轻易除外慢性肾衰竭的诊断；老年人肾小球滤过率存在生理性降低，对老年人群GFR的正常水平尚无统一认识；缺乏简单、有效地判定老年人群肾功能状态的指标。除年龄以外，血肌酐受种族、性别、营养状态等因素影响；单纯尿素氮水平升高，不能诊断肾功能不全；推荐检测血清Cystatin C；有条件进行同位素稀释法或肾脏ECT。

急性肾功能不全的诊断标准为48h内血清肌酐升高>26.5μmol/L；血清肌酐升高超过基线的1.5倍（确认或推测7d内发生）；尿量<0.5ml/kg/h，且持续6h以上。诊断中需注意问题:急性肾损伤一般可合并轻度贫血，但在溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并的急性肾功能衰竭患者，可合并中重度贫血。如果血清肌酐显著升高（>256μmol/L），而血清甲状旁腺激素水平正常或轻度升高，提示急性肾损伤。单用尿量作为判断标准时，需除外尿路梗阻和其它可能导至尿量减少的原因。没有之前7天内或者48小时的血清肌酐记录，也没有连续的尿量记录时，需排除慢性肾衰竭，再诊断急性肾损伤。

在CKD诊治新检验指标的开发中，通过色谱法、质谱分析、酶联免疫吸附法、基因表达分析血液、尿液，检测肾脏疾病异常生物标志物，确定损伤部位（足细胞、系膜细胞、基底膜、肾小管等）、损伤类型及程度（氧化应激、炎症、增殖、纤维化等），判断肾脏疾病过程、疾病类型，指导治疗、预后评估。吴博士介绍了高通量测序技术在CKD诊断中的应用及北京市慢性肾病临床数据库和样本资源库建设，并对其所在医院进行的探索性研究“在IgA肾病方面，利用磁珠分离系统联合基质辅助激光解析电离-飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）探索患者尿液多肽特点，建立无创性鉴别诊断模型，寻找潜在的诊断标志物”进行说明。

最后，吴博士指出肾脏病临床医生对未来检验指标的期望中，临床医师提出需求，检验医师则实现目标。在慢性肾脏病诊治过程中，诊断中实现早期、敏感、无创、特异，实现个体化指导治疗，动态、准确进行随访管理，从而减少尿毒症的发生，减轻社会负担，高通量的检验医学新时代将发挥强大的指导作用。

来源：检验视界网