血药浓度测定方法的选择

检验医师

一、 哪些药物在什么情况下需要监测血药浓度

处于有效范围虽然很重要，但并不是所有的药物在各种情况下都需要监测。有下列的情况进行监测是十分必要的：

(一) 安全范围窄、毒副作用强的药物。

如地高辛的安全而有效的血清浓度范围为0.9-1.8ng/ml，由于本品制剂生物利用度的差异及病人个体的差异，服常用剂量时，有的出现毒性，有的还不能控制症状。据报道：使用地高辛时，毒性的发生率35%，如采用血药浓度监测的方法，可以大大的降低或避免其毒性。

(二) 具有非线性药代动力学特性的，在体内消除速率常数与剂量有依赖关系的药物 ，如乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松等的半衰期都随剂量的增加而延长，当剂量增加到一定程度时，再稍有增加，即可引起血药浓度的很大变化。

(三) 患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时，常会引起动力学参数的显著变化。如肾功能损害时，减少了药物从肾脏排泄；肝功能损害时，降低了药物代谢速率或减少药物与血浆蛋白的结合；心脏病患者可降低心脏输出功能，使肝血流、肾血流和血容量分布发生改变；胃肠道功能不良者口服药物吸收不完全等。

(四) 一些需要长期使用的药物。在长期使用中，血药浓度可能因各种原因而发生变化，并逐渐升高引起人们不易觉察的毒性反应，或者逐渐降低以致无效。

(五) 合并用药时。由于药物的相互作用而引起药物的吸收、分布或代谢的改变，通过血药浓度的监测，可以有效地作出校正。

国外目前列为常规监测的药物约有数十种，各单位开展的品种常因临床需要而异。

二、 测定什么一般来说，应测定原型药物

但当代谢物有活性，并在体内有相当的量，在药物对人体的作用中占有一定地位时，还应同时测定代谢物。如果药物的作用主要是依赖于代谢物如前体药物，就应该主要测定代谢物。

有时肾功能障碍，即使代谢物的活性并不强，但在体内积蓄而引起副反应时，代谢物也该测定。

三、 测定方法的选择

(一) 可供选择的方法 可供血药学测定的方法很多，每一种药物都有几种测定方法，各种方法都有其优点，也有其缺点，应经过全面权衡，结合本单位的实际情况选用。

分光光度法包括可见光、紫外分光光度法及荧光光度法等，由于其专属性差，容易受血液中其它组分的干扰，在测定前必须进行抽取、分离。即使这样，单独应用于测定血药浓度时常常受到限制。如与层析法结合使用，可以大大地提高其专属性，不易受其它药或内原性物质的干扰。但分光光度法操作简易，费用低廉，在一定条年下仍有其实用价值，尤其在我国，目前各单沿缺乏必要的仪器设备的情况下，积极开发与推广本法是有其积极意义的。

层析法包括定量薄层层析法、气相色谱法及高效液相色谱法等，其共同的特点是分离度好，专属性强，常常可以同时测定几种药物。选择不同的检出器，不仅能改善选择性，也能提高灵敏度。尤其高效液相色谱法近年来发展很快，仪器性能的提高使在血药学测定听应用越来越广泛；气相色谱一质谱电子计算机机的联网，在目前是专属性、灵敏度；分离度都是较好的方法，特别在检测药物的代谢物时有其特殊的优点。本法的缺点是：仪器的专用性强，使用的技术性要求高，熟练的操作者需要相当一段时间的训练，测定每一个样品的成本也较高。

免疫学方法包括放射免疫及酶免疫等，其特点是灵敏度高，取样少，不需要事先分离。放射免疫法是应用液体闪烁仪或γ谱仪来测量放射性强度，适于一测定，缺点是要有同位素的防护设备。而新发展起来的酶免疫法，可以不用放射性同位素，成本低，测定快速，仅几分钟即能完成一个样品，仪器操作也很简单，故极为引人注目。目前国外已制成试剂箱作为商品供有：地高辛、洋地黄毒甙、苯巴比妥、苯妥英钠、氨茶碱、卡巴咪嗪、乙琥胺、利多卡因、氨甲喋啶、扑痫酮、普鲁卡因酰胺、丁胺卡那霉素、庆大霉素及妥布霉素等十余种。本法的缺点是易受代谢物等的干扰。而荧光免疫法近年来发展很快，由于它的灵敏度高与稳定性好，正在引人注目。

(二) 方法选择的依据

1.方法的灵敏度必须与血药浓度的水平相适应。各种药物在血清中有效浓度是有差别的，可有几个数量级之差。血药浓度的高低可以从所用药物的剂量来判断，一般地说剂量大，血药浓度也高，当然还与药物的吸收多少，吸收快慢及表观分布容积的大小等有关。血药浓度低时，不能采用增加采血量来弥补，事实上也不可能通过这个途径来解决，只有选择更灵敏的方法。但盲目的选用过分灵敏的方法是不必要的。

2. 了解被测药物的理化性质(1) 脂溶性如何，以便判断是否可用有机溶剂来抽取，何种溶剂为好？以提高方法的专属性。

(2) 酸性药物或碱性药物的pka，在用有机溶剂抽取时，分子型药物比离子型药物容易转到溶剂中去，知道了pka，就可以在抽取前，先将样品调节到最佳pH，使补抽取药物主要保持在分子型。

(3) 挥发性如何，便于考虑是否可以直接应用气相色谱法，或者需要制备成衍生物后再采用气相色谱法。

(4) 是否有紫外吸收、荧光发射或电化学反应，了解这些特性在层析法中对选用检出器是极为重要的，尤其在使用高效液相色谱时。

(5) 在样品的贮存期及整个样品的测定过程中，补测药物的稳定性也很重要，以便采取适应措施，保证测定结果的可靠性。

3. 从本单位的实际情况出发一种药物常常有多种测定分离法，就本单位的实际情况来考虑选用。有的方法很好，但本单位不具备条件，当然无法采用；有的方法有一定的缺点，而本单位却有条件开展，那么只要测定的结果，基本上能符合要求，就可以采用，如果有几个方法本单位都能开展，此时，应权衡利弊后再选用。

四、 测定方法的建立和要求

建立一个血药浓度测定方法，比建立一个体外药物测定的方法要复杂得多，主要原因是因血浆或血清中药物的浓度低，而干扰又多，测定结果的差异大，为了保证测定的结果能满足临床的需要，提出下列一些要求供参考。

(一) 标明测定的物质 首先该说明测定原药物还是代谢物，其次是说明测定衍生物还是分解产物，在层析法中经常要制备成某种衍生物，才能有挥发性适于作气相色谱分析，或有紫外吸收在高效液相色谱分析时可采用紫外检出器等。也有的时候，在消除蛋白质的影响时，采用了水解方法，结果药物也被水解，测定的是水解产物。必要时还应该列出反应式，这对廉价方法与分析测定结果都有意义。

(二) 浓度测定线性范围的选择 不仅应符合药物有效范围，还应该适于做药代动力学研究的要求。一般说，药物有效浓度的范围窄，而药代动力学研究要求的范围宽，最大浓度与最小浓度间最好有二个数量级之差。

如果测定的结果超出线性范围，不能应用减少样品或增加样品量，使测定值在线性范围内，样品量的改变，必需重做标准曲线。每条标准曲线最好不少于五个点。

(三) 精度的测定 除做日内误差外，还应做日间误差。日内误差是指同一天内，对同一样品同时测定多次，计算其平均值、标准差及变异系数；日间误差是指连续多天，每天或隔天测定一次同一样品，计算其平均值、标准差及变异系数。最好同时做几个不同浓度的样品。变异系统如小于5%，可以认为重复性是很好的，如小于10%，此方法也能用。如此法由不同的操作者，在不同的实验室里，都能得到比较一致的结果，说明此方法极为可靠。

(四) 测定药物的回收率 如样品是血清，应该将药物纯品加到血清中去，求出其回收的百分率。纯品加入的量，可以在线性范围内选几种不同的浓度同时做。回收率在90-100%固然好，如果低一些，但多次测定结果的差异不大，或者说标准差小，只要加上校正系数，此法仍然可用；如果不同浓度时的回收率不一致，但有相关关系，此时应采用权重系数来校正。在操作中，由于加入血清的药物量极微，常常是微克级水平或者更小，因此严格操作步骤至关重要，不然会引起很大的误差。

(五) 注明方法的灵敏度 不仅应说明检出极限，还应说明能检出的最低浓度，使读者便于选用。每种方法对某一种药物都有其检出极限。此极限不仅决定方法是否能应用，也决定样品取量的多少，反过来说，样品量的多少，尤其样品中药物绝对量的多少，也能决定某种方法是否可取。例如某药物的气相色谱法的检出极限为10ng，一般气相色谱法的进样量为取样量的1/10，当每ml样品中含药物不少于100ng时，取样1ml即可。但如果只有0.1ml样品，气相色谱法就不能用，此时只有选用灵敏度更高，检出极限更低的方法。

(六) 方法的专属性 一个方法的正确性表现在能正确地测出生物样品中药物的浓度，不受代谢物、其它物质及内源性物质的干扰，也没有较大的系统误差。这常常需要有一个良好的抽取步骤，良好的分离过程及一个选择性高的检出技术。一个快速的但专属性有限但能补尝的方法，常常比一个正确但操作很费事的方法，对临床更有实用价值。

(七) 须经长期考验 凡已建立的方法，应试用于动物或人身上，作药代动力学研究来考核，如能得到合乎规律的描点图，并能计算出动力学参数，才可认为此法能用于治疗药物的监测。因为在血药浓度监测中，常需要测定病人各自的动力学参数，以便制定合理的给药方案。

或者将已经建立的方法应用到临床实践中去，经上百个样品实测考验，没有发现什么问题，才能正式用于临床。

(八) 应该与标准方法作比较 如果测定药物长期以来在临床上已经有测定方法，并经实践证明是可靠的，那么，应该将此建立方法与之作比较，求出其相关性，测定的次数不能少于数十次，以致上百次。只有这样，在比较由这二种不同方法测定的结果时，心中比较有底或者说有可比性。

(九) 说明详细操作步骤 尤其关键性步骤必须交待清楚，以便读者在共他实验室能重复。良好的方法应该做到，不同的操作者在不同的实验室里应用不同的仪器达到高度的重现性。

(十) 适当考虑费用等因素 当评价一个方法时，还应该考虑操作简单、费用低廉。这在作为常规的方法及样品多的情况下尤为重要，样品制备的时间、仪器的价格、试剂的消耗等都应考虑在内。有时为了操作简便费用低廉，不得不牺牲一定的正确性。

五、 质控

在血药浓度测定中的应用准确的测定极为重要，错误的测定结果常常比不测定还要坏，因此质控是非常需要，已经引起了人们的注意。质控有内部质控和外部质控。内部质控可以定义为长期的及连续的对一个分方法进行评价，目的是减小实验室内的误差；外部质控是实验室之间的质控，可以考核哪些分析方法的性能需要改进。质控就是在下样品时加入一个质控样品，质控样品是在空白人血清中加入一定量的药物，分装在安瓿中。每一安瓿中装入30个样品的量，然后制成冻干品，或者在-20度以下贮存。每次10个病人样品时，加测一个质控样品。理想的质控应有三个浓度，即在治疗血药浓度范围内，低于及高于治疗血药浓度范围，每一个分析能做二次为好。

一般来说，实验室间SD比内部质控在一倍以上，如将标准品或样品稀释一倍，平均值小一倍，而SD并不按比例降低，因此，CV%在低浓度时要高。不同方法内部控的误差也不相同。

总之，治疗药物的监测在国内正在引起临床的重视，各种药物的测定方法的建立成为当前急需解决的问题。尽管国外已有很多方法介绍，但在国内的条件下应用，仍要花相当的精力。因此，如果大家都能积极交流各自的经验，将会促进此项工作的迅速发展。