带你了解病理

检验医师

人们与临床各科（如内科、外科、妇科等等）的医生交往较多，一般对病理科很少了解，或感到神秘。肿瘤患者几乎都需要病理科的帮助，如果您周围有人需要，您可以提醒他：我们在此作一小小的科普，介绍病理科：

病理科是什麽？

病理医生主要帮助临床医生，鉴别病变，尤其是区分肿瘤的良、恶性。但病理只是从某一个角度观察患者病变的良恶性，有时有“盲区”，不全面。病理是一种独立的医学学科，他可以细分为骨科病理、妇科病理、胃肠病理、神经病理、口腔病理、泌尿病理等等十多个专业病理亚科。

病理医生如何做？

手术医生切下肿瘤（或其他病变）的一小部分或全部（称为：标本），与病情介绍（病理申请单）一起交给病理科，病理技师将标本制成常规石蜡切片（先把肿瘤浸在石蜡中，用特制的切片机再做成一种薄到透明的膜，然后贴到玻璃片上去染色。我们使用德国的莱卡切片机，精确度达千分之一毫米），病理医生用显微镜观察切片，参考申请单上描述的患者基本情况，综合分析。然后用书面报告把病理情况提供给临床医生参考（仅仅是参考）。整个过程需要72小时以上（节假日顺延）。遇到病理学疑难问题（约2％），可能需要数周时间进一步特殊染色、免疫组化、会诊讨论等等仔细分析。

病理报告是被称为医学的“金标准”吗？为何只是“参考”？

病理报告是被称为金标准，但只是在一定条件不是。如果把整个肿瘤连同它周围的一些正常组织都完整切下交给病理科，病理鉴别良、恶性的本领最高（很接近100％）。如果只切下一部分肿瘤，病理的精确性就差了。一般情况下，切下得越少，切得越碎，精确性越差。因为即使同一个人的肿瘤，常是不均匀的：可能有的部分是高恶性，有的部分是低恶性，有的部分根本没有恶性细胞。有的恶性细胞看似良性（比喻成披着羊皮的狼），有的良性细胞看似恶性（比喻披着狼皮的羊）。但有的恶性细胞会钻到周围的正常组织中，这是很重要特点之一。如果没有连带一些肿瘤周围组织给病理医生，或切得太碎，就可能看不出这种现象，病理诊断就不精确。经过内窥镜、穿刺获得标本，对患者肉体损伤小是优点，但对病理就不如切下一块组织精确。需理解，医学中的任何诊断方法都有局限性，都不能看作绝对可靠的。“金无足赤”，病理也一样。所以临床医生的高明就是需要依靠分析患者的各方面情况来作出判断。

手术中“冰冻”病理是什麽？

手术中“冰冻”病理是一种术中快速病理检查方法。优点是快（接到标本后仅需30分钟左右，而不是72小时），恶性肿瘤患者进一次手术室就可以完成大手术。具体如下：手术医生有时需要在术中了解肿瘤的情况，切下一小部分肿瘤（统称：“标本”）交给病理科，病理技师将其在专用设备内迅速冻硬，作冰冻切片，供病理医生分析。需注意‘冰冻’最致命的缺点是精确度较差，只能供手术医生初步参考。有时可能误导。即使在做了冰冻，余下的标本一般都再做精确的常规石蜡切片对照，最后（一般再等72小时以上，偶尔一周）判定的良、恶性才是确切的。“

冰冻”对于患者有风险性或潜在的危害性是病理界公认的事实。所以有些手术医生或患者宁可先做个手术切一块标本，或局部切除肿瘤，等72小时的精确常规石蜡切片病理报告，然后再决定是否做下一步大手术。恶性肿瘤有些手术对患者身体破坏性极大。

作冰冻前要作何准备？

由于冰冻病理检查解释为法规所列的有风险的特殊医疗检查，患者有权知道自己可能面临的情况，有权接受或拒绝检查（可采用其他方法替代）。除手术、麻醉等同意书外，要在术前请患者填写“病理知情同意书”，这不但是让患者知情，也是再一次提醒医生给患者手术和诊断时要千万小心。这种患者知情，不仅是我国法律要求。许多发达国家中，癌症患者会要求医生告知自己按一般规律可能活多久，以便决定安排人生。有时压力是巨大的，有时会影响到血压、心律等。有些患者不愿承受压力，可委托亲属了解情况（您委托的亲属最好是能完全了解您的意愿），并签署“病理知情同意书”。有问题可在术前到病理科找值班医生询问。知己知彼，防患于未然。

病理科医生的资历?

病理报告须病理医师签发，一般签报告的病理医生需要正规大学医疗系本科或以上学历，甚至是硕士或博士，然后再经过5年病理住院医师培训。

上面病理知识全面吗？

不全面。医学是很广泛的知识，病理科是与内科、外科、妇科、儿、骨科、等科并列的专业（“卫生部医疗机构诊疗科目”）。病理学中的有些内容，连手术医生也不知晓。（这就像您拿一本《词海》，几乎可以难倒所有的人。）这里仅是一小点科普，尽可能作到通俗易懂，希望对您在我们医院诊治有帮助。

病理学检查申请单的作用？

病理学检查是临床医师与病理医师诊断疾病的合作行为，是有关科室与病理科之间的特殊形式的会诊。病理学检查申请单就是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息（包括症状、体征各种辅助检查结果和手术所见）、诊断意向和对检查提出的特殊要求，为进一步病理学检查和诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，主管临床医师必须认真填写并签名。

病理学诊断的局限性？

病理学诊断的重要性是众所周知的，甚至被誉为“金标准”。正确的病理诊断对临床诊断的最后确立的确具有重要意义，并有助于临床制订治疗方案和判断预后：有计划的定期活检可以协助临床了解疾病发展的动态变化，判断疗效；科学的完整病理资料有助于新的疾病或类型的发现，推动医学的发展，但是，病理诊断也存在着局限性，而这种局限性常为临床和病理双方所忽视，病理学诊断的局限性可归纳如下：

1、  只能对有形态学改变的疾病，尤其是有特征和具有确定诊断性（parthognomomic）病变的疾病进行诊断，对于无形态改变的功能或代谢性疾病，病理学检查则无意义，这实质上是某些疾病中形态变化与功能、代谢变化不一致的表现。

2、  一次活检的病理学诊断只反映某一疾病发展中某一阶段的病理变化，多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示特征性变化，如肠Crohn病只有在出现典型的裂隙样溃疡及肉芽肿性改变时，才能作出准确的病理诊断，蕈样霉菌病前期的镜下改变是非诊断性的，只有当其演进到肿块期，在真皮见到异型淋巴细胞和表皮内的Pautrier脓肿时，病理诊断才有可能。此外，形态变化具有“滞后”性：如心肌梗死，一般需经4h才能看到核的变化，6h后肉眼才能辨认出梗死灶。如取材样本中病变处在非特征期，则可导至“漏诊”或“误诊”，这实质上是疾病发展中“流”与“截面”之间关系的反映。

3、  只局部地反映送检样本的病变。如取材不当（如癌旁或非癌区或非病变区），也会造成“漏诊”或“误诊”，严格地说，应属“漏诊”或“误诊”其本质是疾病发展中局部与整体或空间的“面”与“点”之间关系的反映。

4、  只反映诊断当时对某一疾病（类型）的认识深度与诊断标准，带有明显的时代（有时仅相隔几年至十几年）印迹。随着对疾病认识的深化和诊断标准的变化，原来诊断的可靠性与准确性将发生变化。事实上，一个新的疾病（或亚型）的出现，常常是对以前认识的修正，深化甚至是否定。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版都是对上一版的补充、修正或局部否定。这种现象其本质是相对真理与绝对真理的关系，既不能循古判今，也不应以今非古。

5、  它在相当程度上受病理医师的基本知识、阅片经验及逻辑思维的影响，带有主观性和经验性。这种影响对一些交界性病变的判断时表现得最为突出。在这种情况下，病变形态的不确定性（灰区）、诊断标准的人为性武断性、观察者对图像识别和进行判断过程中的主观性，必然会导至一张切片经不同专家会诊得出不同的结论。一张切片经不同专家会诊出现几种诊断的事例亦见不鲜。例1985~1995年间，广州市会诊疑难病例412例，病理诊断个数的分布呈现“两头少中间多”的现象，诊断一致的只有65例，仅占14%。这实质上是认识论中认识与客观事物间存在差距的表现，当然也反映观察者辩证思维的缺陷。

6、新技术、新方法尚不够普及，使一些本来可通过免疫组化、电镜检查、细胞遗传学和分子病理学技术等得到确诊的病例，因得不到新技术、新方法的帮助而无法确定诊断。病理学里有些疾病其形态有共同性或相似性（即“同形异病”），如圆形细胞肿瘤、梭形细胞肿瘤、多形细胞肿瘤等，它们实际上并不是同一个独立疾病单元（entity），但它们在HE切片上却因“同形”而难以区别，只能靠上述技术手段才能进一步明确。如病理科设备简陋，其诊断的局限性必然更突出。这实质上是设备陈旧与先进认识间差距的反映。

上述局限性，可以通过主、客观的努力得到缩小，但要使它完全消失则是不客观的。临床与病理双方均应对此持高度警觉性。

来源：艾迪康病理