不是医保没钱了，而是行业的玩法变了
2024-12-11 10:16|
编辑: 归去来兮|
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摘要: 和体感不同，其实医保支出已经维持了十余年以上的增长了。
| 今年年景不好，朋友的怨气比较重，一直在输出一些比较负面的情绪，从医疗反腐，一直谈到上上周医保点名七家医院。在这个过程当中，医保没钱了是出现频率最高的一个词。等朋友把情绪宣泄的差不多了，我就说，事情已经是这样了，总是吐槽也无济于事，咱们要不干脆把整体情况盘一盘，看看今年到底是怎么一回事。和体感不同，其实医保支出已经维持了十余年以上的增长了。从2010年的3272亿元，到2023年的28208.38亿元，在这十三年间，医保支出整体翻了9倍左右。2024年的数据还没有出，但到今年10月份，医保支出为19165.88亿元，这个数据看起来和2023年的28208.38亿元差距很大，但如果我们把23年的同期情况加进去，就会发现事情并不是这样。在去年同期，也就是2023年10月份的时候，医保总支出是17593.32亿元，比2024年低了1000多亿元，而如果我们把医保基金收入也进行比对的话，就会更加明显。我们可以看到，2024每个月的医保收入都是高于2023年同期的，截止到10月份，医保收入为23065.07亿元，比2023年的21174.09亿元高了接近2000亿元。所以，虽然2024年还没有过去，但2024年医保支出继续保持增长的可能性，基本是板上钉钉了，医保没钱了这个说法，其实不太对。当然，如果只看全国医保的话，对全国医疗方面的支出还是片面了一些，所以，我们需要看一个更全面的数据，全国卫生总费用。可以看到，和2010年相比，2023年的全国卫生总费用增长了4倍有余，而且，去年的增速（6.75%）依旧高于去年的GDP增速（5.2%）当然，对于全国卫生总费用来说，一般是不按照月份进行统计的，所以目前还没有相关数据，不过从医保支出的增长情况和全国卫生总费用的整体增速情况情况来看，2024年的全国卫生总费用保持增长也是一个大概率的事件。将这两个数据结合起来看，医保压根就不缺钱，反而是大大的有钱，而且，全国人民在健康上的投入，也相当的多。在疫情期间，分子检测的火爆吸引了大量的玩家入局，而且，很多老玩家也扩大了它们的产能，这些新的生产能力，都是需要高速增长的空间去消化的。从医保支出和卫生总费用这两张图我们可以看出，从2016年开始，医保支出和卫生总费用的CARG都开始出现了降低的情况，虽然2019-2022年三年疫情当中出现了一些反复，但依旧保持着双降的势头。在2015年10月27日，人力资源和社会保障部发表了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，从此拉开了降低医疗费用增速的大幕。但这是时代的大浪潮，对于我们IVD行业来说，更重要的，是玩法变了。毫无疑问，今年对行业影响最大的是全国集采，实际上，对于我们IVD行业来说，集中采购可不是一个新的名词，最早的省级体外诊断集中挂网是2011年11月在重庆搞得，如果从那个时候算起，到现在都有13年了。但自从2011年以来，IVD行业的业绩并没有下降，反而量价齐升，有种说法就是越采越贵。比如以36城市的乙型肝炎五项指标检查，它的检测费用是逐年上升的，从2012年1月到至2019年8月，检查费用从46.21元提高到了53.64元。各家IVD上市公司的利润率也是非常爆表，2015年至2018年，IVD上市企业的主营毛利率不仅远高于规模以上工业企业，也远高于医药行业上市企业。所以，有不少人没有太把现在的全国集采当回事，觉得还是会和以前差不多，但这次集采，医保做了很多其他方面的准备。和药品以及部分医疗耗材不同，之前，IVD试剂是缺乏统一通用名称的，尽管有分类界定文件，药监也做了不少工作，但现实情况还是各个厂家的同样产品名称还是有差别。同时，同一检测项目试剂当中也有很多不同的方法学，这就使得对于IVD产品来说，“独家品种”的比例高达83%，而其中“独家规格”的比例又高达83%。在这种情况下，集中采购就形同虚设，因为难以形成有效的竞价分组机制，各个IVD企业之间也很难形成实质性的竞争——既然都是独家品种，那么真正的战场就在检验科主任那里——降价也就是洒洒水啦。所以，医保统一编码，要解决的就是这个问题，不管你的产品名称或者规格型号是什么，你用了这个编码，那么就在一个竞价组里面。前几天，国家搞了检查检验费用的降价，有不少朋友说，IVD可能就不会再搞技耗分离了，这一点我倒是不太赞同，这次降价更像是在还没有完成技耗分离时的一个催促。技耗分离也可能认为是一种国策了，在2021年，国家医保局等八部委就联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》。在这个方案当中啊，就明确要求逐步将医用耗材从医疗服务价格项目中分离。现在大部分省份，都没有实施技耗分离，而是以打包的形式收费，采购价格和各地服务项目价格挂钩，这就出现了一个问题，就是同一个试剂在不同地方的采购价格差异是比较大的，这对集采是很不利的。另外，在费用打包的情况下，对试剂进行集采降低售价，获益的就只有医院，但对于医保和患者来说，是没有收益的，这对于医保来说是肯定不能接受的。所以，我认为“技耗分离”必然会继续推行下去，而这次检验费用的集体降价，反而更像国家医保局对于那些技耗分离开展缓慢省份的催促——如果你们不搞技耗分离，那我就把整个费用都降下去。当然，改变还不仅仅只有这些，还有像南京医保局和罗氏的独家体外诊断试剂价格谈判，对集采当中串通投标企业的严厉打击等等，以及还有两个没有放出的大招。虽然IVD产品就被称为是耗材，但对于主试剂之外，还需要有其他的配套耗材。更重要的是，由于每次检测的样本数量不同，主试剂外的其他配套耗材的消耗量与主试剂的消耗量并不一致。所以，在现实工作当中，配套耗材往往会以正常的采购价格进入医疗机构，同时，由于不少耗材不具备独立的注册证，所以很多也就是直接买了，很难作为采购对象进行带量采购。这部分耗材的开销是不低的，所以医保在这方面肯定会想办法，看看如何把它管起来，这个点要特别注意。最后一个，也是最大的招，允许检验科自行修改试剂上机。对于IVD试剂来说，封闭体系，也就是专机专用的IVD试剂，一直是主流。比如，在2019年海南省公布的IVD采购目录当中，封闭型生化试剂占比61.35%，封闭型免疫试剂，占比69.37%，而封闭性分子试剂，占比92.04%。所以，先把机器投放到检验科去占位，是过去一直很主流的策略，像前一阵子迈瑞大量捐赠免疫生化分析仪的事情，就闹得沸沸扬扬的。毕竟，如果要想提花试剂的话，就需要配合设备进行替换，而设备呢，属于医疗机构购置固定资产的工作范围，同时也存在一定的更新采购周期和使用年限，所以频繁的替换设备既不现实，也会造成资源的浪费和管理的风险。其实，我们现在就能看到，除了热景之外，还有的厂家在开发可以用在罗雅西贝设备上的检验试剂了。我觉得会，道理很简单，一方面，设备投放+捆绑试剂是腐败高发地，当前依靠反腐监管毕竟是运动式的，需要形成真正的长效管理机制；另一方面，美国在这方面的实践结果是很好的，虽然美国整体医疗费用太贵，但修改试剂上机机型这种LDT模式，确实能解决前面提到的固定资产问题，并且降低了整体检验费用。当然，这样的事情不会立刻发生，我觉得，官方对于这个事的态度应该是，睁一只眼闭一只眼，看情况如何发展。场子里面的钱很多，但是，去场子里面捡钱的法子，变了。对于我们这些从业者来说，抱怨大环境变了，其实没什么用，因为抱怨不能变成钱。既然市场上的钱还在增加，那么真正需要考虑的，是怎么去把这些钱赚到自己口袋里面来。毕竟，环境其实是在不断变化的，就像珠海的天一样，前几天还是20多度穿短袖，然后这两天就变成十四五度得穿两件了。倘若只是抱怨老天翻脸比谁都快，把自己冻感冒，那可就太不值了。要想应对环境的变化，那就得先了解未来的变化，以及，通过创新来寻找新的办法。
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