| 上周三，也就是7月3日，中纪委在它的官方网站上面发布了《以案明纪释法丨接受医疗设备“捐赠”后定向采购相关服务如何定性》这样一篇文章。我在去年10月份的时候，给他们讲了一堂课，谈了谈现在设备投放的风险。当然，在那个时候，大家不是不认可这个风险，而是觉得，设备投放这种做法已经很多年了，而且，是我们IVD行业的主流方法，国家，真的会动手改正么？还是，只是说说罢了。虽然我当时坚定的表达了这事一定会发生的观点，但大部分人，还是半信半疑。随着这一年来，反腐的不断深入，越来越多的人相信了这一点，而中纪委这篇文章，打碎了最后的一点幻想。我将那节课的资料整理了一下，变成文章分享给你，希望对你有所帮助。在这次中纪委文章当中提到的设备捐赠，是设备投放的一种模式，一般来说，设备投放有三种模式，买卖、租赁和捐赠。买卖，就是指医院自己出资，对外购买医疗设备的模式。这个模式有一个变体，就是有的企业啊，会在试剂/耗材的购买协议里面，设立一个优惠条款，把设备呢，做为购买试剂/耗材的赠品，附赠给医院。当然，现在这种行为比较少了，目前玩的最花的，还是像前一阵子迈瑞全自动生化免疫流水线1元中标这档子事，不过这不是咱们今天要讨论的重点问题，哪天有空，我专门写一篇文章来谈谈这个事。普通租赁就是企业把设备租给医院，但是设备的所有权呢，始终在企业手中，而医院按照双方合同约定的租金支付给企业。融资租赁则不同，虽然它同样是有医院支付相应的租金，但是，在租金达到合同约定的条件之后，这台设备就会变成医院所有了。最后一种模式，就是捐赠了，也是这次被中纪委点名指出的模式，其实捐赠本身是很简单的，就是企业和医院签订捐赠协议，然后企业按照协议的规定，将设备无偿捐赠给医院。当然，还有一些企业，会通过免费使用这种方式，向医院提供医疗设备，这个也可以算作一种捐赠。尽管设备投放是当前的风险高发区域，但是啊，这并不意味着设备投放就是有问题的。设备投放实际上是一个中性行为，而并非违法行为，所以，我们需要做出区分，看看在设备投放过程当中，我们做了哪些行为，就会被定义为贿赂了。但在开始分析前，我们还是要认真了解下，什么是商业贿赂。比如说，如果一个企业，将一台价值30万的设备，1块钱卖给了医院，那么，它想干什么？将设备和试剂/耗材销售捆绑在一起，通过把这台30万元的设备，1元卖给医院做为诱饵，诱使医院和这家企业达成捆绑销售的约定，这样，企业就获得了稳定、大量的试剂耗材销售。那么医院呢，由于利益的驱使，就只能引进特定品牌的试剂/耗材，而且有的时候，为了能够完成双方约定的条件，还会多开检验单。这个时候，有朋友就说了，这也没什么问题啊，类似一种分期付款，一个愿打，一个愿挨，管别人什么事呢？而医生，在这个过程当中，扮演的是一个建议者的角色，只不过这个建议者，对患者的诊断和治疗拥有绝对的话语权，他们代替患者选择设备和试剂。而设备和试剂捆绑销售这种模式，则通过利益诱惑，用不正当的方式排除了了其他竞争者，从而损害了其他经营者、患者的合法权益，这，就属于商业贿赂行为！大家都知道，在我国，公立医院是医院的主要玩家，而公立医院呢，又属于事业单位编制，所以，如果是情节严重的商业贿赂，就会进化为单位行贿罪。根据《刑法》第三百九十一条的规定，对单位行贿罪会采取以下判罚。 【对单位行贿罪】为谋取不正当利益，给予国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体以财物的，或者在经济往来中，违反国家规定，给予各种名义的回扣、手续费的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。 在浙江省台州市就有一个公司，当时和一家公立医院约定，将一台西门子产的直接数字化X射线摄影系统，大概价值170万元把，采用融资租赁的方式，租给了这家公立医院，要求就是在使用期间，该公立医院必须向它购买胶片。事发之后呢，这家公司被罚了二十万元，老板被判了有期徒刑一年三个月。所以，设备投放是没有问题的，有问题的是设备试剂/耗材捆绑销售。而设备试剂/耗材捆绑销售又有三种类型，技术捆绑、协议捆绑和实质捆绑。技术捆绑就是我们常见的专一设备用专一试剂这种方式，这种方式在捆绑销售方面是比较弱的，因为一方面，医院可以不把你的设备开机——反正是便宜来的，放那就放那呗；另一方面，这样的技术捆绑也不稳当。不知道大家还记不记得2020年10月底透景和雅培的那场官司。透景破解了雅培的ARCHITECT i2000SR，让它的试剂可以在这台设备上运行，并且获得了NMPA的注册证。雅培不服，到法院打官司，结果最后法院判决是透景获胜。所以，如果是单纯依靠技术捆绑的销售模式，是不会被认为贿赂的，目前也没有这方面的案例。协议捆绑就是在合同里面就约定，医院要把试剂/耗材的采购和设备投放捆绑在一起。有一家上海公司，在17年的时候，给一家医院免费提供了一套全自动血液细胞分析仪，在合同里面就规定，该医院科室所使用的所有血常规试剂，包括其他品牌的，都要由这家上海公司提供。这一抓一准，在21年的时候，就被上海市监局认定为商业贿赂了。因为协议捆绑过于直白，所以就进一步演化出了新的模式，实质捆绑。实质捆绑就是说，虽然在协议里面，没有对捆绑采购进行约定，但是呢，在设备投放后，医院从投放企业独家采购耗材或者耗材的销量明显增加，或者存在阴阳合同，又通过邮件/微信等等手段进行捆绑约定。我了解到，有一家江苏的企业，打着捐赠的名义，给医院投放了一台15万元左右的荧光定量PCR仪。双方私底下就约定，医院在这个设备上使用的所有试剂和耗材，都要在这家企业这里买，而且呢，项目检测量，也必须达到3000个测试/年，在19年的时候，这事就被张家港的市监局查出来了。张家港市监局说话还是很有水平的，他们说，“与‘买耗材’挂钩的‘赠设备’并不是真正的捐赠资助，而是假借免费使用名义，行实际经营之实。”其实我开始谈论这个话题的时候，很多朋友都觉得很奇怪。你不过是一个做注册申报的，然后又做了几年产品经理，为什么还要去研究这种商业模式呢？在之前，设备投放是卖试剂的主流操作，那么，在当下医疗反腐越来越深入的阶段，试剂的销售方式，会出现什么样的变化？我觉得，最大的变化就是，让设备的归设备，让试剂/耗材的归试剂/耗材，不要把设备，做为试剂/耗材销售的诱饵。按照这个思路继续思考，我得出这样一个结论，那些又大又稳定的检测量，恐怕将会成为历史。一方面来说，医院要在设备上付出合理的价格，这对医院来说，可是一笔不小的支出，那么，对于购买设备这件事本身，必然会更加谨慎。而另一方面，捆绑的力量开始逐渐变弱，当然，技术捆绑还是存在的，但就像我在之前分析的那样，它并不稳定，这也就意味着，很难通过设备，就把一家医院三四年的检测量都包圆了。在这种情况下，收到最大冲击的，应该是那些高速大型流水线设备。其实无论是高速，也就是高通量，还是大型化流水线，核心逻辑都通过增加检测量来降低整体运营成本。但坦率的说，国内真的有很多医院始终保持又大量又稳定的检测需求么？有，但恐怕不太多，在设备试剂/耗材销售捆绑被明确为商业贿赂的当下，那就会更少了。而如果检测量不能维持，高速大型流水线的检测成本，会明显高于那些中低速流水线设备的。那也就意味着，适合这样巨兽生存的环境，会加速缩小，而空出来的那些空间，会更加合适那些体积小一些，速度低一些，成本低很多的全自动流水线设备。无可置疑，设备试剂耗材捆绑销售的模式，在过去的数十年间，为国内医疗事业的发展立下了汗马功劳。这实际上是一种分期付款模式的变种，在那个医院没有设备，但患者需要检测的年代，解决了很多实际的问题。同时，也让社会资本，参与到了整个医疗体系的建设当中。变革必然会带来新的机遇，不要去抱怨，多思考如何做才能让自己乘风而起。
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