美国食品药品管理局（FDA）最近批准了Biogen和Eisai公司的阿尔茨海默氏症药物Leqembi（lecanemab），诊断公司正在进行自我定位，以满足阿尔茨海默氏症生物标志物检测需求的预期增长。 短期内，基于脑脊液的检测和正电子发射计算机断层显像仍将是医生和付款人评估患者用药资格的首选方法，但基于血液的检测将继续受到重视，一些观察家预测，它们将最终取代脑脊液和正电子发射计算机断层显像。 Leqembi是一种单克隆抗体，针对阿尔茨海默病特有的脑淀粉样蛋白斑块。FDA于今年1月加速批准了该药物，并于7月完全批准了该药物。在7月份获得批准后，医疗补助和医疗保险服务中心（CMS）表示，将根据《National Coverage Determination》为该药物提供广泛的医疗保险覆盖范围。 根据CMS的规定，要获得承保，医疗保险成员必须“有一名参与合格[患者]登记的医生”，并且“被诊断患有轻度认知障碍或轻度阿尔茨海默病痴呆症，并有证据证明大脑中存在β-淀粉样斑块”。 后一项要求是，患者必须有β-淀粉样蛋白斑块的记录证据，这为阿尔茨海默氏症测试供应商提供了一个机会，因为患者需要某种形式的测试才能获得接受Leqembi治疗的资格。 Roche Diagnostics公司神经病学科学合伙人Maria-Magdalena Patru在上周举行的诊断与实验室医学协会（ADLM）2023年AACC年会暨临床实验室博览会上说，随着Leqembi的获批和其他抗淀粉样蛋白阿尔茨海默氏症药物的不断开发，公司预计此类检测将需求旺盛。 公司一直在为应对这一预期增长做准备。今年7月，在FDA授予Leqembi传统批准后不久，Roche就向ADLM成员发出呼吁，希望实验室愿意分享经PET成像证实患有淀粉样病理的患者的CSF样本，以帮助其他实验室进行检测验证。 Roche Diagnostics公司医疗与科学事务疾病领域网络负责人Laura Parnas在一封电子邮件中说：“随着阿尔茨海默氏症新疗法的申请批准，我们发现人们对我们的检测方法越来越感兴趣，因此我们正在积极努力创造广泛的检测途径，并帮助我们的客户在内部运行AD CSF检测方法时需要帮助。” 她指出，根据CLIA，临床实验室必须验证FDA批准的检测项目的制造商性能指标，而“某些实验室可能难以获得"表征良好的CSF样品，这可能会延误验证过程。” Leqembi的FDA标签并未说明医生应如何确定患者是否患有淀粉样蛋白脑部病变，而CMS则要求必须“使用生物标记物检测，包括成像（淀粉样蛋白PET）、脑脊液（CSF）研究和/或血液检测”来确认患者是否存在淀粉样蛋白，才能将其列入合格患者登记册。 这似乎允许医生有很大的自由度来决定他们将使用哪种类型的检测来确定患者是否存在符合Leqembi要求的脑淀粉样蛋白病理。不过，目前只有正电子发射计算机断层显像（PET）和脑脊液（CSF）检测获得了FDA的批准，这使它们比基于血浆的检测更具优势。Roche和Fujirebio公司提供经FDA认证的脑脊液脑淀粉样蛋白检测。 密西西比大学医学中心专门研究神经退行性疾病的神经学家Juebin Huang在被问及会考虑用什么检测方法来评估病人的脑淀粉样病理时，他提到了阿尔茨海默病及相关疾病治疗工作组成员最近发表的一篇论文[1]，该论文建议适当使用Leqembi。该论文建议使用PET或CSF测试来确认大脑淀粉样蛋白状态，同时补充说，现有的血液生物标志物“目前被认为不足以确定合适的治疗患者”。
芝加哥大学医学中心记忆障碍综合治疗与研究中心联席主任James Mastrianni补充说：“由于[血浆检测]没有获得FDA的批准，我们目前只能使用淀粉样蛋白PET或CSF检测作为阿尔茨海默病生物标志物的可接受证据来筛查患者。” 他的评论表明，基于血液的测试可能需要获得FDA的批准才能被广泛采用，以评估个人服用Leqembi和其他抗淀粉样蛋白阿尔茨海默氏症药物的情况。不过，如果获得批准，与正电子发射计算机断层显像（PET）或脑脊液检验相比，血液检验成本更低、更方便，可能会在市场上占据主导地位。 Mastrianni说：“我觉得血液检测很可能在未来取代CSF检测。考虑到CSF检测的侵入性（需要进行脊髓穿刺）和淀粉样蛋白PET扫描的费用，很可能会有更大的压力让人们接受这些检测。” 在最近于阿姆斯特丹举行的阿尔茨海默氏症协会国际会议上，一个由研究人员和临床医生组成的委员会发布了阿尔茨海默氏症诊断指南草案，建议使用血液Aβ42/Aβ40比值以及p-Tau 181和p-Tau 217。 阿尔茨海默氏症检测公司C2N的联合创始人兼首席执行官Peter Braunstein说，该公司提供基于质谱的血液检测，用于检测大脑淀粉样蛋白病理学，公司正在努力向医生宣传其产品PrecivityAD和即将发布的下一代检测产品PrecivityAD2，后者可检测p-Tau 217/非p-Tau 217比率和Aβ42/Aβ40比率。该公司提供实验室开发的检测方法，但正计划申请FDA的许可。最初的PrecivityAD检测方法在2019年获得了FDA突破性设备认定。 “我认为，要让临床医生放心地使用我们的测试来决定是否开具乐可比处方……这与临床医生的信心水平、对测试的经验以及对数据的熟悉程度有关。作为测试开发者，我们如何确保临床医生得到适当的教育，以了解我们临床证据的广度和深度？” Braunstein建议，熟悉PrecivityAD测试的医生可以将其用于评估Leqembi患者，“就像任何技术的采用曲线一样，你有你的早期采用者，研究人员，他们因为一直在使用该测试而获得了舒适感和信心，然后还有其他人会更保守一些。” Quest Diagnostics公司——该公司提供一种名为AD-Detect的基于质谱的血液检验，用于检测淀粉样蛋白脑病理学——神经病学医疗总监Michael Racke说：“这对提供者来说非常具体。我们有一些记忆诊所的人真的不相信基于血液的生物标志物，他们仍然在做脑脊液，还有一些人在使用血液，如果血液证实了他们的临床印象，他们就会说‘这就够了’。” 免疫测定公司Quanterix的首席执行官Masoud Toloue说，他的公司目前正在进行临床试验，以证明多标志物阿尔茨海默氏症血液检验的性能，从而判定患者是否患病。 该公司正在将其实验室开发的LucentAD测试（测量血液中p-Tau 181的水平以评估大脑淀粉样蛋白病理学）定位为一种排除疾病的测试，让医生优先考虑结果呈阳性的患者，通过基于CSF的测定或PET进行下游确证测试。 在没有获得FDA批准的情况下，血液检测可能难以获得用于确认淀粉样蛋白病理存在的采用，但它们在此类排除性应用中可能会获得更多的认可。阿尔茨海默病及相关疾病治疗工作组在其Leqembi处方建议中指出：“一些基于血液的生物标记物的阴性预测值很高，这表明阴性结果可能是决定哪些人不太可能患有AD而不需要进一步评估的依据。” Roche公司和其他公司也在进行基于血液的排除测试。 在Leqembi的主要临床研究中，C2N和Quanterix的测试都被用作生物标志物。与服用安慰剂的患者相比，接受该药治疗的患者血浆Aβ42/40有所上升，血浆p-Tau 181有所下降，这两项指标均表明该药有效。不过，FDA在该药的处方信息中指出，Aβ42/40和p-Tau 181的结果“由于生物分析的不确定性，应谨慎解释”。 Eli Lilly公司在其抗淀粉样蛋白阿尔茨海默氏症药物多那尼单抗的III期临床试验中使用了C2N的Precivity-p-Tau217检验。该公司在AAIC上报告了该药物的阳性结果，并已完成了该药物的FDA申报，如果该药物获得批准，同样需要进行检测以确认患者大脑淀粉样病理。 目前，检测方法的选择显然由医生自行决定，因此一些方面希望FDA和/或CMS能够发布更多信息，明确说明哪些检测足以使患者获得Leqembi的治疗资格。 Roche公司的Parnas说：“我们确实希望得到明确的指导，说明什么样的诊断措施和方式就足够了。” Roche还希望能更明确地了解保险公司对各种阿尔茨海默氏症检测的承保范围。在FDA全面批准Leqembi之后，CMS提议扩大淀粉样蛋白PET扫描的承保范围，取消现有的要求，即这些扫描只有在作为CMS批准的某些研究的一部分进行时才能承保。该机构的建议将允许医疗保险管理承包商决定这些检查的承保范围，并将取消目前每人终身只能接受一次淀粉样蛋白PET扫描的上限。 基于脑脊液的淀粉样蛋白检测通常也不在医疗保险的承保范围内，不过一些私人保险公司（如Aetna）会承保。 基于血液的检测也几乎不在保险范围内。投资银行Leerink Partners在最近一份关于基于血液的阿尔茨海默氏症检测的报告中指出，Quest和C2N的目标分别是填补其AD-Detect和PrecivityAD检测的空白。报告指出，“在最近的初步缺口填补确定中，[AD-Detect]的建议定价在48美元至93美元之间”。 Quest公司的Racke说，虽然该公司没有AD-Detect的正式承保范围，但在提交报销申请时，该公司比较成功地获得了CMS和私人支付机构对该检测的报销。该检测的报销额度通常在200到400美元之间。 Roche公司的Parnas在AACC会议上说，自从FDA批准Leqembi后，在检验报销方面进展非常非常快，“我们每天都有新的进展，这是非常有希望的。 |
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