LeukoStrat FLT3伴随诊断最新进展

1.引言

前段时间，大剑哥接到好友咨询，关于急性髓系白血病（AML）FLT3突变阳性靶向药的事情，患者病情十分紧急。AML领域存在大量未满足的临床需求。

2021年，安斯泰来的新药适加坦®（富马酸吉瑞替尼片）（Xospata，gilteritinib）被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗FLT3突变阳性的复发或难治性急性髓系白血病（AML）（附条件批准）。吉瑞替尼于2020年7月获得中国国家药品监督管理局的优先审评资格，并在2020年11月被列入第三批临床急需境外新药名单；从本品在中国提交新药上市申请（NDA）到获批不足10个月。

我国2021版CSCO恶性血液病指南进行了更新，包括FLT3抑制剂在内的新型小分子靶向药物给AML患者的治疗带来曙光。2021年5月FLT3抑制剂吉瑞替尼被纳入2021年CSCO恶性血液病指南复发性或难治性AML（非APL）治疗部分。

▲吉瑞替尼化学结构

▲药融云数据获悉，上图规格本品售价为7万元。

（【规格】 40mg*42片（21片/板*2板）

从获批适应症来看，吉瑞替尼需要配合伴随诊断（FLT3突变阳性检测）才能在临床大量推广使用。考虑到FLT3 突变在AML 中约占30%，其中最常见的突变形式为ITD （internal tandem duplication）突变，约为25%，其次为TKD结构域的点突变，约占5%，CDx需求量还是挺大的。大剑哥稍微搜索了一下，发现国内没有厂家能提供获批的FLT3 CDx产品。

2. 值得关注的日本CDx审批

以AML为代表血液肿瘤，是日本药企的擅长领域。除了安斯泰来的吉瑞替尼，还有第一三共的VANFLYTA®(Quizartinib)已经获批用于FLT3突变阳性患者。第一三共VANFLYTA药物的伴随诊产品是Invivoscribe公司的LeukoStrat CDx FLT3 突变检测试剂。

打开Invivoscribe公司的推特账户，就能看到

我们很自豪成为第一三共的伴随诊断伙伴

2023年5月25日，Invivoscribe公司宣布，他们的LeukoStrat CDX Flt3突变检测试剂®已获得日本厚生劳动省(MHLW)的最新报销审批，以帮助选择新诊断的FLT3-ITD阳性急性髓系白血病(AML)患者，这些患者可能有资格接受第一三共株式会社的VANFLYTA®(Quizartinib)治疗。

LeukoStrat CDX Flt3突变检测在全球范围内都可以获得，既可以作为检测试剂盒，也可以作为检测服务。

2019年6月，LeukoStrat CDX Flt3突变检测在日本被批准作为复发或难治性Flt3-ITD阳性AML的伴随诊断。自2023年5月25日起，医疗保险将覆盖新诊断Flt3-ITD阳性患者进行检测的费用。

扩大的保险报销是基于一项关键的临床桥接试验，该研究证明了检测结果的一致性，当与QUANT FIRST关键临床试验中通过FLT3-ITD临床试验测试(CTA)选择的患者相比，通过LeukoStrat CDxFLT3突变分析选择的患者保持了有效性，这构成了VANFLYTA在日本获批用于新诊断FLT3-ITD阳性急性髓细胞白血病患者的基础。

根据这些结果，日本的医疗保险覆盖范围将扩大到包括使用配套诊断测试来识别可能有资格接受VANFLYTA一线治疗的患者。

Invivoscribe首席执行官兼首席财务官Jeffrey Miller说：“我们很自豪能成为第一三共的诊断伙伴，因为第一三共提供了日本首款获批用于Flt3-ITD阳性AML患者初诊治疗的Flt3抑制剂。这一里程碑证明了在国际临床试验中使用LeukoStrat CDX Flt3突变检测的实用性，以及Invivoscribe专注于提供标准化诊断测试以改善癌症患者的生活。”

AML是一种影响血液和骨髓的血液恶性肿瘤，以异常白细胞迅速增殖为特征。AML在诊断为白血病的患者中5年存活率最低(31.7%)。大约25%的AML患者有Flt3-ITD突变，该突变有助于癌细胞的生长和存活，并与不良预后有关。

关于Invivoscribe
Invivoscribe是一家全球垂直整合的生物技术公司，致力于通过Precision Diagnostics®改善生活。近三十年来，Invivoscribe通过提供高质量的标准化试剂、测试、生物信息学工具和服务来推动精确医学领域的发展，从而提高了全球医疗保健的质量。Invivoscribe在与全球制药公司的伙伴关系方面有着成功的记录，通过配套诊断药物的商业化提供诊断开发和监管提交方面的专业知识。欲了解更多信息，请访问www.invivoscribe.com，或通过inquiry@invivoscribe.com与我们联系。

3. 延伸阅读：FLT3突变情况以及药物开发

写到这里，大剑哥不禁要为日本药监局和厚生劳动省的做法拍手称赞。一项关键的临床桥接试验，不仅能完成适应症的扩展审批，还能在医保领域扩大报销范围。我们的卫生药监部门和众多药企一直在强调学习FDA、EMA，其实我们的东瀛邻居PMDA也有很多值得借鉴的优点。

国内首款FLT3伴随诊断会花落谁家呢，让我们拭目以待吧。

（1）FLT3生理功能介绍

FLT3 是造血干细胞和髓系以及淋系祖细胞表面表达的一种酪氨酸激酶受体，由5个Ig-like 胞外结构域、跨膜结构域（transmembrane domain ,TMD）、近膜结构域（juxtamembrane domain , JMD）、以及激酶结构域（tyrosine kinase domain,TKD）组成，TKD 结构域又可细分为TKD1、TKD2、激酶插入（Kinase Insertion,KI）等三个子结构域（图. 1）。FLT3 的配体FL 从淋巴细胞、造血干细胞以及骨髓间质细胞释放后，与FLT3 受体结合后可以激活受体，导至受体同源二聚体化和自体磷酸化，从而通过PI3K-AKT/RAS-MAPK/STAT5信号通路活化引发一系列生长和分化调控。

（2）FLT3突变导至白血病细胞异常增殖

正常情况下，受体酪氨酸激酶的近膜区（JM）和结构域（TKD）具有自我抑制功能，使激酶处于一种非活性构象。而当JM区发生插入突变（ITD)或结构域活性回路出现替代突变时，导至组成性FLT3激活，可以使得受体膜旁自身抑制结构域功能失控，从而导至配体非依赖性的信号通路的活化和配体的高度反应性。这种突变的受体主要在髓系祖细胞表面表达，下游的PI3K-AKT/RAS-MAPK/STAT5信号通路异常活化可以使得MCL-1 （抗凋亡蛋白家族成员）过表达和髓系分化。研究表明FLT3单突变不足以导至白血病细胞的转化，突变往往发生白血病转化的晚期，联合其他基因异常导至细胞的恶性增殖和克隆。

（3）FLT3突变的临床意义

FLT3-ITD 突变

FLT3-ITD突变是一种主要发生在FLT3 基因14-15号外显子的串联重复序列，但是形成机制不明。

FLT3-ITD重复序列的片段大小变异较大，从三bp到数百bp 不等。ITD 插入位置大部分（70%）集中在JMD 结构域,少部分（30%）发生在TKD1 结构域。不同的结构域中好发的模体（Motif）不同。JMD 结构域中以JMZ 为主，其次是HR和JMS，JMB 较为少见（图. 2）。有研究表明ITD 插入长度与插入位置相关，越靠近蛋白的羧基端（C 端），插入片段往往越长。

FLT3-ITD 突变患者往往伴有较高的白细胞和原始细胞，预后不良和复发风险增高。好发于正常核型AML 或者伴有t(15;17)、t(6;9)、NPM1突变和DNMT3A 突变患者。FAB 分型中主要是在M3、M4 以及M2、M1、M5b 中，在M6 和 M7 中罕见。近年来随着测序检测技术的快速发展，越来越多的深入研究表明ITD 突变的不同特征，如等位基因比率（allelic ratio,AR）、ITD 片段长度、插入位置、克隆多样性以及是否为典型的ITD 插入序列相关因素均会对患者的预后和生存产生不同影响。

2017年ELN 指南提出，根据FLT3-ITD AR 值不同定义不同的两组分类。AR 值小于0.5定义为FLT3-ITD Low，AR 值大于0.5定义为FLT3-ITD
High。不同等位基因比率的FLT3-ITD伴有或不伴有NPM1 突变提示不同的预后结局。由于FLT3 抑制剂的出现以及FLT3-ITD AR值检测缺乏统一的标准、毛细管电泳的检测方法具有一定的技术局限性等原因，2022年最新版ELN 指南中不再将FLT3-ITD AR值作为危险度分层的参考指标，而是统一将FLT3-ITD 突变伴或者不伴有NPM1 突变划分为预后中危组（图. 3）。

FLT3-TKD突变

FLT3-TKD 点突变在AML 中约占7-10%，突变预后意义不明；突变主要与FLT3 抑制剂治疗抵抗相关，如下表FLT3 p.F691L 突变对目前的FLT3 抑制剂具有普遍耐药性。

表1. FLT3 p.F691L 突变对FLT3 抑制剂具有普遍耐药性

（4）FLT3靶向抑制剂

FLT3 突变的患者推荐使用FLT3 抑制剂进行靶向治疗。根据药物与FLT3 受体结合和作用方式可以分为I 型和II 型抑制剂。I型靶向抑制剂可以与活化型和非活化型受体结合，对于FLT3-ITD 和TKD 突变均有效，如 Lestaurtinib、Sunitinib、Midostaurin、Crenolanib、Gilteritinib；但是II 型抑制剂与紧邻ATP结合位点的疏水区相互作用，该疏水区只有当受体处于非活性构象（ITD）时才可接近，因此II 型靶向抑制剂仅仅对ITD 突变患者有效，如Sorafenib、Quizartinib、Ponatinib。根据靶向药物是否可以特异性结合FLT3 受体可以分为一代靶向抑制剂和二代靶向抑制剂。一代靶向抑制剂可以非特异性结合除FLT3 以外的其他激酶受体，如c-KIT、PDGFR、VEGFR等，因此副作用会较强，更容易出现脱靶效应，如Lestaurtinib、Sunitinib、Midostaurin、Sorafenib。二代靶向抑制剂可以更加特异的结合FLT3 受体，脱靶效应较少，疗效更佳，如Crenolanib、Gilteritinib、Quizartinib。

目前美国FDA（Food and Drug Administration）批准Midostaurin、 Gilteritinib用于AML 靶向治疗。此外二代II 型新型靶向抑制剂Quizartinib（AC220）2019年在日本获批用于治疗复发或难治性FLT3-ITD AML成人患者。其他多种靶向抑制剂均处于临床试验中，如下表。

表2. FLT3抑制剂及其靶点