中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2022, 06(3) : 175-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20220810-00071. 目前全球心力衰竭（心衰）患者估计6430万人。我国心衰流行病学的最新调查结果显示，35岁及以上的居民患病率为1.3%，估计现有心衰患者约为890万人。 在过去20余年，已发现多种反映心衰时神经内分泌激活、心肌牵拉、心肌损伤、心脏基质重构、炎症、氧化应激及肾功能不全等病理生理改变的生物标志物（图1），这些生物标志物的应用有助于心衰的预防、诊断和治疗，其重要性日益受到关注。 专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见，制定了本共识，针对已知或具有重要应用前景的生物标志物在心衰预测、诊断、指导治疗及预后评估方面提出诊疗建议，供专业人士临床决策时参考。
▲图1 心力衰竭相关生物标志物 注：BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；MR-proANP：心房利钠肽原中间片段；sST2：可溶性生长刺激表达基因2蛋白；TIMP：基质金属蛋白酶组织抑制因子；PINP：I型前胶原氨基端原肽；PIIINP：III型前胶原氨基端原肽；eGFR：估算肾小球滤过率；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 本共识对推荐类别和证据水平的表述沿用国际通用的方式，详见表1和表2。 表1 推荐类别分类、定义及相关术语
表2 证据水平分类及定义
一、心衰生物标志物的种类及其在临床中的应用 （一）心脏负荷/室壁张力相关生物标志物 利钠肽家族中的A型利钠肽（A-type natriuretic peptide,ANP）和B型利钠肽（B-type natriuretic peptide,BNP）是反映心脏负荷/室壁张力的主要生物标志物。临床检验科检测和具有临床数据的利钠肽种类包括BNP、N末端B型利钠肽原（N terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）和心房利钠肽原中间片段（mid-regional pro-atrial natriuretic peptide，MR-proANP），其中ANP又称心房利钠肽，BNP又称脑钠肽。ANP和BNP是膜结合型鸟苷酸环化酶受体的天然配体，与这些受体结合后通过增加细胞内第二信使——环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）浓度来介导利钠肽的生物学功能。 1. BNP/NT-proBNP：利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前临床检验科常规开展的项目，在心衰所有生物标志物中推荐类别最高，现已成为心衰高危人群识别、诊断及预后评估的最主要的生物标志物。（1）利钠肽在心衰中的病理生理机制：70% 以上的BNP释放来自心室，心脏容量和/或压力负荷超负荷时导至室壁张力增加，其他如缺血、缺氧等因素均可刺激心肌的BNP基因表达增加，初始产物为pre-proBNP1-134，被快速酶切割后成为激素原proBNP1-108，随后被蛋白水解酶分解为等摩尔的两部分：一部分为含76个氨基酸的NT-proBNP 1-76，另一部分为含32个氨基酸的BNP1-32。BNP主要结合BNP受体A发挥生物学活性：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS），促进利尿、排钠、扩张血管、改善心肌张力及减少心肌纤维化。（2）BNP与NT-proBNP的异同点：BNP与NT-proBNP间无线性关系，两者不同检测方法间的结果因受到糖基化和proBNP交叉反应影响，无法相互换算。一般情况下，NT-proBNP的水平比BNP高，总体而言，BNP和NT-proBNP在心衰患者中的临床应用价值相当，但两者间也存在一些差异（表3）。（3）利钠肽相关影响因素：除心衰外，还需注意引起利钠肽水平升高的其他因素及利钠肽水平较预期低的相关因素（表4）。（4）利钠肽在心衰中的临床应用（图2）：①心衰高危人群的筛查：利钠肽可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。一项纳入28 820例社区无心衰人群的长期随访结果显示，利钠肽是新发心衰事件的独立预测因子；利钠肽对射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的预测能力最强，对射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的预测能力相似。心衰高危人群（心衰A期）通过筛查利钠肽（BNP>50 pg/mL或NT-proBNP>125 pg/mL），并进行相应干预，可预防或延缓心衰的发生。② 心衰的诊断和鉴别诊断：对于有症状怀疑心衰的患者，推荐利钠肽作为心衰诊断的初筛检查，利钠肽水平在正常范围通常可排除心衰，利钠肽水平升高可支持心衰诊断（表5）。然而，部分有症状的HFpEF患者表现为低水平的BNP/NT-proBNP，发生率为13%~37%，因此对于某些HFpEF患者，低水平利钠肽并不能排除HFpEF诊断。③心衰的危险分层及预后评估：基线及出院前的利钠肽检测均有助于评估住院心衰患者的病情严重程度及预后。出院前利钠肽值较低或较入院时有较大程度的降低，提示患者的预后较好。对于急性心衰，NT-proBNP<5000 pg/mL与短期预后较好相关，NT-proBNP<1000 pg/mL与长期预后较好相关。慢性心衰患者经标准药物治疗后，BNP/NT-proBNP水平降低与心室逆重构及改善心衰预后密切相关。动态监测BNP/NT-proBNP水平有利于监测风险、评估治疗决策及为个体化地调整治疗提供客观依据，同时结合症状、体重增加，有助于早期发现心衰失代偿。对于慢性心衰，BNP<100 pg/mL或NT-proBNP<1000 pg/mL与预后较好相关。与HFrEF相比，HFpEF患者的利钠肽水平较低，但对于相同的利钠肽水平，两者预后相似。④ 指导心衰的治疗：GUIDE-IT研究结果表明，与常规治疗相比，NT-proBNP指导的治疗并未显著改善HFrEF的预后，也未改善HFrEF的生活质量。但荟萃分析结果显示，与常规治疗相比，BNP/NT-proBNP指导的治疗可降低慢性心衰患者发生全因死亡及心衰再住院的风险。目前关于利钠肽用于指导慢性心衰治疗的证据仍然不足，仍需更多的研究。关于利钠肽用于指导急性心衰治疗，两项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果均表明，与常规治疗相比，NT-proBNP指导急性心衰的治疗（出院前NT-proBNP值降至3000 pg/mL以下或较入院时降低30%以上）主要增加了急性期利尿剂的使用剂量，然而并未改善急性心衰出院后6个月的预后。 表3 BNP与NT-proBNP的特征比较
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