临床分子诊断检测申请和知情同意

前两次我们谈到了临床分子诊断的导则或指南 和个体化医疗临床分子诊断的质量保证。接下来，让我们跟随一份分子诊断检测，了解它在检测前的各项准备工作。

分子诊断从临床医师开具检验申请单开始，检测项目的申请决定着患者将要进行何种分子诊断以及标本的采集类型，因此要求临床医师结合患者的临床症状科学合理地选择适合患者的分子诊断项目。 

（一） 申请单

 临床上用于分子诊断的申请单的填写应该规范，并且需要包含足够的信息，以识别患者和经授权有资格开具申请单的临床医师，同时应提供患者的唯一标识如：患者的姓名、出生日期、性别、民族、住院号、就诊科室、床号，有条件的医院尽量使用条码标志或其他唯一标示；原始标本的类型（活检组织、手术切除标本等）；所申请的检验项目；最终检验报告的目的；患者的相关临床资料，包括初步诊断结果；标本采集日期和时间；实验室接受标本的日期和时间；与检验有关的既往史等；标本是否合格，如有无癌变组织、血液标本有无溶血、容器有无破损等。 

 申请的方式通常有医疗文书的检验申请单和电子检验申请单。 

（二） 分子诊断检验项目申请

 临床医师合理选择分子诊断项目是使分子诊断结果发挥临床价值的重要前提。不同的患者病因不同，同一种疾病在不同的病程有不同的表现，所谓分子诊断就是根据不同的病因，检测病原微生物的基因表型、表达量以及影响治疗的某些基因突变状态而设计的实验方法，从而制订针对不同患者的治疗方案。例如利用real-time PCR可在24h内完成结核分枝杆菌基因型鉴定，结合测序技术即可在72h内辨别该菌种是否对利福平等常规抗结核药物耐药，使患者得到及时、有效的规范化治疗；表皮生长因子受体（EGFR）及其下游基因KRAS突变在非小细胞肺癌（NSCLC）中的作用相互排斥：与无KRAS突变相比，携带KRAS突变预示NSCLC患者的生存结果较差，KRAS突变还预示铂类/ 长春瑞滨化疗或EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）治疗无效，但携带药物敏感性EGFR突变E19del（LREA缺失）和L858R突变基因的患者对EGFR TKI（如厄洛替尼或吉非替尼）的反应明显较佳；结直肠癌患者的EGFR抑制剂仅考虑用于KRAS野生型的肿瘤患者且抗EGFR治疗在Ⅰ/ Ⅱ/ Ⅲ期结肠癌的治疗中并无作用，并不推荐在早期患者进行KRAS基因型检测。可见分子诊断涉及的内容广泛，要求临床医师必须对个体化检测中分子诊断的临床诊断意义有较深入的了解，以便于检测项目的选择。如果临床医师不能够准确地掌握患者感染微生物的基因型或某些基因的突变情况而选择治疗方法，不但会给患者造成不必要的负担，还可能得出错误的判断，误导临床治疗。 

 当前的分子诊断发展越来越快，临床医师很难在短时间内对分子诊断有全方位、深入的了解，临床分子诊断工作人员应加强与临床医师的沟通，及时指导临床医师选择有价值的临床诊断项目，主动向临床医师介绍某些分子诊断的临床意义，帮助医师合理解释检验结果。 

 同时分子诊断实验室要不断接受正确合理的临床医师的反馈意见，检验人员应定期参加临床查房，不断学习临床知识，提高自我素质，通过查房了解分子诊断项目在疾病诊断和治疗中的作用，了解临床对检验科临床分子诊断的需求，及时开展临床迫切需要的分子诊断项目，对分子诊断项目的目录进行优化。如分子病理学根据基因型的检测结果提出了许多新的疾病单位和分子分型，可以纳入常规临床诊断和基础性研究中。胃肠道间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）成为一个独立疾病单位，是基因型分型与病理诊断相结合的里程碑。c-kit和（或） PDGFRA基因突变及c-kit蛋白（CD117）表达作为GIST明确的诊断指标和酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼等治疗的预测因子已成为共识。 

（三） 患者的正确识别

 患者的正确识别是非常重要的，是获得正确的临床标本的前提。在收集标本的容器上需要注明患者的唯一信息，通常情况下仅有患者的姓名是不够的，仍需要填写患者的住院号。在对患者进行取血或采样前，检验人员需要首先确定患者的身份。在对患者进行确认时，应准确核实患者的姓名、性别、住院号等信息。对于不能说话的或意识不清醒的患者应由相关陪同人员、医生或护士加以确认。如果有腕带，患者的腕带上通常附有上述信息，采血或取其他临床标本时检验人员应先确认这些信息。

（四）、 临床分子诊断知情同意

 知情同意，即患者有权利知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的治疗措施和临床检测项目决定取舍的权利。目前，知情同意已经被东西方医学界所广泛接受，并得到患者的认同。患者的知情同意权，充分体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，也是伦理精神的体现，知情同意的主要作用是尊重患者，保护患者，预防其受害。知情同意包括两个必要的、相互联系的部分：一个是知情同意文件，一个是知情同意过程，知情同意不仅仅是一份具有法律效力的文件，更是一个过程。医师应向患者介绍所进行的每一项分子检测的意义，以得到患者的认同，同时便于患者深入了解自身病情。

分子诊断可用于致病菌基因型检测：对白血病长期化疗合并严重鹅口疮的患者，基因型检测不仅能够快速确诊念珠菌感染，还可以对传统培养法无法鉴别的白色念珠菌和近年来发现的都柏林念珠菌等特异性菌种进一步分型，有助于及时选择敏感药物，挽救患者的生命；分子诊断可明确肿瘤组织基因突变从而预测患者对药物的反应性：转移性结直肠癌患者在选择抗EGFR靶向治疗（如西妥昔抗体、帕尼单抗）前，应取患者的组织标本进行KRAS基因第12或13号密码子突变的检测，KRAS无突变的患者才可使用抗EGFR单抗，因为突变会导至KRAS蛋白锁定在“开启”状态，那么其上游EGFR基因是否被药物“关闭”就无关紧要了，患者很难从抗EGFR靶向治疗中获益；遗传病的基因型分析对患者治疗方案的选择有着重要意义：葡萄胎是妇科病例中常见的胎盘增生性疾病，其中完全性葡萄胎比部分葡萄胎更容易进展为侵袭性滋养叶细胞病变，误诊会给患者带来不必要的随访负担和精神压力（受孕概率降低）。漏诊则会使患者暴露于较高的恶变风险，形态学鉴别早期完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和非葡萄胎性绒毛水肿缺乏准确性，而基因分型可以解决这一难题。其中短串联重复序列（short tandem repeat，STR）的多态性分析被证实是最为准确和使用的葡萄胎诊断和分类手段。根据基因型分析结果对患者进行随访和监测，将有效减少葡萄胎进展的侵袭性病变。 

 在实施分子诊断的有创检查，如细针穿刺活检、经支气管活检时，采集人员应首先对检查中可能遇到的风险清楚地告知患者及家属，并且对紧急情况下的紧急预案如实告知，使患者及家属全面了解某些特殊检查可能带来的后果。在患者或其家属许可后，患者及其家属方能配合医务人员进行治疗和标本采集，从而方便获得合格的用于临床分子诊断的标本。即使在取材过程中发生意外，由于患者及其家属已经有一定的心理准备，也能积极配合医务人员的对患者进行救治。对于婴幼儿患者应在得到家属的许可后，在家属的帮助下进行标本采集。 

 知情同意书，仅仅是一份医方履行如实告知义务的证据，患者行使选择权的书面依据。知情同意书是知情同意过程中获得的结果，从这个意义上讲知情同意过程比知情同意书更加重要。知情同意权的实现是一个复杂的过程，需要患者及其家属、医务人员的共同努力来完成。