验证｜临床验证研究的实施（一），刘博谈验证 Ep.36

在临床环境中实施研究方案会遇到一些可怕的障碍。

有些障碍是因为研究必须在医疗服务系统的背景下进行，而医疗服务系统并不是专门为适应实验方案的人为环境而设置的。

其他问题的出现是因为患者和医生都可能对这种类型的研究有负面情绪。

如果没有各方的合作，即使设计得再好的方案也有可能失败。

4.3.1、流程的随机化

无论患者是只接受两项检查中的一项，还是接受研究中的所有几项检查，为了避免偏见，某种形式的随机化是必要的。

例如，在一项研究中，如果对每个患者都进行两项检查，最好是随机安排两项检查的顺序。

随机化采用一种机会机制，将患者分配到试验的一个组，例如，超声或CT。

随机分配的过程必须在方案中仔细说明，例如，它可能涉及打开一个有顺序编号的密封信封，信封上有指定要进行的诊断程序的代码。

对每个参与研究的患者都必须遵循这一过程。必须获得所有退出或不能被随机化的患者的一些数据，以便对未参与的人群进行充分的描述。患者可以在入院时或在安排检查时进行随机化。

在一个繁忙的机构中，根据与常规不同的要求来安排患者的子集可能会使本已复杂的任务更加复杂。需要医院工作人员的合作。

例如，在一家大型教学医院的放射科，每天要进行400到700次检查，科室里必须有人负责识别研究患者，并审查所有特定检查的要求。

所研究的技术用于许多不同的临床情况，忙碌的接待员可能只是简单地安排检查，而不是花时间向医生/研究者说明这个患者的检查顺序是由机会决定的。

两项比较多种成像技术的前瞻性研究在安排上遇到了问题，干扰了理想的随机检查安排，使所有的研究无法在所有的患者身上进行。

在入院时对患者进行随机化，比在排期时进行随机化要好，因为承担这一关键责任的人较少。

因此，回应转诊的研究助理（CRA）可以在预定的检测前很久见到患者，获得同意，进行随机化前的问卷调查，并随机化患者。然后，研究助理将安排患者，使检查的顺序符合方案的规定。

4.3.2、数据收集的障碍

收集数据是技术验证中最重要的部分，它发生在患者被登记和随机化之后。一项研究的质量在很大程度上受到所收集数据的质量的影响。然而，这一领域的问题经常危及研究的有效性。

研究的这一部分可以分为三个阶段：收集“输入”数据，进行研究检测，以及后续研究。

每个阶段都涉及一些人，包括患者、转诊医生、研究医生、技术人员、护士和CRA。

类似的因素影响着每个阶段的结果：研究人员的兴趣水平，他们对研究相关性的看法，以及他们对方案要求的理解。下一节将研究在数据收集过程中可能遇到的问题。

A、收集“输入”数据

“输入”数据是在患者接受研究检测之前获得的。

收集这些数据有几个原因：

✔ 当研究的目的是确定一项新技术在特定的临床情况下所增加的信息的边际增量时，输入数据可能包括病史、体检和构成要求检查基础的实验室值；

✔ 每个患者的背景信息是非常重要的，因为研究结果的普遍性取决于研究人群的全面特征；

✔ 方案应包括收集所需的临床数据，以将患者分为亚组，在这些亚组中，检测性能可能比总人口更好或更糟；

✔ 可能需要数据来创建临床预测规则，以估计疾病的检测前概率。

然而，增加收集数据的数量，也增加了降低数据质量的可能性。

过去的试验，无论是治疗性技术还是诊断性技术，在数据收集方面有两个主要问题，数据缺失和数据不准确。

最初收集所有的相关数据是很重要的，因为在前瞻性研究中指定但没有收集的数据通常很难回顾性地获得。

如果记录数据的表格需要详细说明或填写复杂，可能是麻烦的来源。

在口服降糖药对糖尿病后续血管并发症的影响的大学团体糖尿病计划试验中，数据收集不足是一个问题，实验室报告、操作记录表格和患者病史表格不完整或不正确的比例高达50%，纠正这些缺陷是非常困难的。

数据缺失的一个后果是减少了可以分析的患者数量，这就危及了研究的统计能力。

研究人群的特征可能不充分，这损害了研究结论的普遍性。

通常情况下，研究必须依靠医生来提供关键的临床数据，但他们往往都非常忙。如果这些人被排除在试验的计划和设计阶段之外，他们可能会觉得自己是在做额外的杂事，以满足患者-医生关系之外的第三方的好奇心和促进其利益。

他们也可能认为研究是“剥削”，在此基础上产生了抵触情绪。具有消极态度的人的参与可能会对研究造成损害，因为他们不会关注数据的质量。

在研究开始前，调查员应与参与数据收集和监测的个人会面：转诊医生、病房工作人员、护士和CRA。

调查员应解释研究的目标和设计，说明其价值和所需信息，并回答任何问题。

一旦医生和其他人明白，所有各方都将从获取更准确的数据中获益，有效合作的机会就会大大增加。

也许避免不完整或不准确的数据问题的最好方法是完全绕过医生，由CRA来收集所有输入数据。

如果需要体检数据，护士可以充当CRA的角色。由一个人担任CRA意味着数据收集方法的标准化程度更高。