刘博谈评估：从医生的角度评估诊断技术（一）

医生对患者的作用传统上是受托人的作用：委托人（患者）委托受托人（医生）有权代表他行事。例如，患者通常在医生的要求下接受诊断程序。

因此，两者在知道一项检查既安全又有效方面具有相同的利益，当患者的病史符合某种疾病，但真正的疾病状态仍不确定时，就会进行检查。

在这种临床环境下，诊断性检查的目的有两个：

• 首先，它应该提供有关患者病情的可靠信息；

  
  

• 其次，检验的结果应该影响医生对患者的管理计划。

只有当医生知道如何解释其结果时，检验才能发挥这些功能。

对临床医生来说，对诊断技术进行充分评估是非常重要的，因为它提供了解释测试结果所需的数据。灵敏度和特异性都得到可靠测量的检验结果可以作为合理的临床决策的基础。

例如，在某种疾病有有效治疗方法的情况下，阳性的检测结果可能会提高疾病的概率，足以说服临床医生开始治疗。

没有经过充分评估的测试对医生来说没有那么有用，因为其结果的意义是模糊的。

例如，如果一项检测结果是阴性，医生是否应该相信这个结果，认为疾病不存在？当检测的敏感性未知时，医生无法知道尽管结果为阴性，但患有疾病的患者比例。虽然时常会提到某项检查的假阴性率和假阳性率，但该项数据并不准确，也不能使用。

所以医生可能认为需要进行第二次检查，而实际上不需要；或者认为没有必要进行检查，而实际上应该进行检查。

在没有比较评估数据的情况下，医生无法确定一项新的检查是否应该取代旧的检查，是否应该与旧的检查一起使用，还是根本不应该采用。

常规使用产时电子胎儿监护（EFM）代替所有分娩的定期听诊就是一个例子。由于EFM是一种非常准确的诊断工具，所以很早就被人们所接受。然而，它的使用可能会导至较高的手术分娩率。

对于低风险妊娠，定期听诊可以提供足够的信息，而且副作用较少。同样，最近的一项比较试验表明，即使在高危妊娠中，听诊对胎儿和母亲的影响与EFM是相当的。

因此，科学的比较评估，以及合适医生教育，是可以防止非理性和低效使用诊断技术，改善患者的诊疗质量。

理想情况下，医生和患者的利益是可以对等的，因为原则上，医生的行为完全是为了患者个人的利益。

然而，除了患者的利益外，医生还可能担心诊断或治疗错误的财务和法律影响。大量的“防御性”诊断技术被过度使用，因为担心诊断测试的遗漏而被解释为医疗事故。

使用疗效不确定的测试可能会造成错误。一个产生许多假阴性结果的测试可能导至漏诊；一个产生许多假阳性结果的测试可能会导至过于复杂的工作，并产生不良影响。

因此，一项新技术在没有经过充分评估的情况下就进入临床实践，可能会对医护人员和患者产生不利影响。反之，当全面的评估表明某项测试具有高度的敏感性和特异性时，医生和患者都会受益。