自身免疫病（autoimmune disease，AID），是一类由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起组织、器官或系统损伤的疾病，临床表现复杂多变、病变累及广泛。早期比较公认的疾病分类是根据累及的范围分为系统性和器官特异性自身免疫病，前者以系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）等为代表；后者包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）等。自身免疫病的发病机制非常复杂，尚未完全阐明，目前比较广泛被接受的是遗传易感个体在环境因素，如感染、辐射、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。在世界范围内，7%~10%的普通人群受此类疾病的困扰，尤以女性多见，AID也是医院内科收治的第二大疾病，且位居死亡和发病率的第3位[1]。目前，临床医生对AID的诊断主要根据患者临床表现，并结合实验室检测的一种或多种高效价特异性或标志性自身抗体确定。由于AID的潜伏期长，许多自身抗体检测可以在AID发生前2~3年即出现异常[2]。因此，自身抗体也可以作为预测患病的风险因子，评估未来的发病风险。自身抗体的检测可以对疾病治疗效果进行评估，从而能够做到早诊断，早预防，早发现，早治疗，提高患者的生命周期和生活质量。 以最早发现的自身免疫性疾病SLE为例，SLE是一种典型的全身性自身免疫性疾病，且伴有多种类型自身抗体出现，最新的一项研究列出SLE患者体内共检测出180种自身抗体[3]。根据美国风湿病学会修订标准分类的SLE相关自身抗体主要包括ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体和抗磷脂抗体4种。除了这些抗体外，在SLE患者血清中也检测到抗组蛋白抗体、抗Ro抗体、抗核糖核酸蛋白抗体和抗La抗体。在芬兰进行的一项研究中，ANAs的检出在SLE出现临床症状之前。Arbuck等研究了SLE患者在出现临床症状前自身抗体的动态变化，他们发现ANA、抗La抗体、抗Ro抗体、抗磷脂抗体比SLE的临床症状出现早几年，随后才出现抗dsDNA抗体，而抗核糖体P蛋白抗体和抗Sm抗体在诊断SLE前几个月才出现。而抗dsDNA检测结果也具有早期预测价值，当患者抗体滴度上升但临床症状不明显时，其中85%会在5年内发展为SLE。根据他们的结果，这些自身抗体的出现具有一定的时间规律，因此也可以反映SLE的临床前疾病进展过程[2]。抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）M2亚型是原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）诊断的重要实验室指标，在PBC患者中的阳性率高达90%。有证据表明，AMA可在PBC发病前10到20年出现，但AMA与疾病的严重程度及预后无明显相关。抗核膜糖蛋白210抗体（anti-glucoprotein 210，gp210）可与AMA同时出现，也存在于20%~47%AMA阴性的PBC患者中。对于临床、生化和组织学表现疑似诊断PBC而AMA阴性的患者，gp210抗体可以协助诊断[4]。另外，干扰素诱导蛋白10（interferon γ-inducible protein-10，IP-10）和干扰素诱导单核细胞因子（monokine induced by IFN-γ，MIG）也被证实与PBC的进展有关，联合多项自身抗体标志物可有助于PBC的早期诊断[5]。抗环瓜氨酸肽（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）抗体的检测对RA的诊断具有高度的特异性，并可用于RA的早期诊断。目前认为抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%~78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。此外，抗CCP抗体不仅是RA早期诊断诊断指标，还是鉴别侵袭性和非侵袭性RA的灵敏指标。其抗体阳性患者比抗体阴性的患者易发展为更严重的关节骨质破坏。联合检测RF和CCP抗体，可明显提高诊断的敏感度[6]。近年来研究发现，氨基甲酰化蛋白刺激机体产生的抗氨基甲酰化蛋白抗体（carbamylated proteins，Car P）是一种新型自身抗体，对RA有预测、诊断及判断预后的价值，尤其在RF阴性的情况下有助于RA的诊断[7]。除了上述常见的AID疾病外，其他疾病也有相关的文献报道自身抗体的早期诊断价值。66%的干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）患者体内可在出现临床症状前数年检测到抗干燥综合征抗原A（SSA）以及抗干燥综合征抗原B（SSB）抗体。抗胰岛素抗体（insulin autoantibodies，IAAs）与谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibodies，GADAs）两个自身抗体在1型糖尿病（Type 1 diabetes，T1D）患儿出现临床症状前会有升高。其中，IAAs是出现最早的自身抗体，而随访结果提示几乎所有的T1D患儿均有GADAs阳性。自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）也是一类自身免疫病，通常在出现临床症状前表现出免疫功能异常，而甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）和甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）两项指标在临床确诊前也会出现血清水平的升高。抗-Ro/SSA和抗-La/SSB与新生儿狼疮综合征（neonatal lupus syndrome）的发病风险有关[2]。
二、自身抗体检测在AID患者预后和治疗评估中的价值 自身抗体检测也对AID疾病的预后和严重程度评价具有重要意义。例如，RF和抗CCP抗体与关节损害程度、滑膜炎持续时间以及进一步治疗方案有关。在多数SLE患者，RibP抗体滴度与神经系统表现和肾损害相关。抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）则与自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyendocrinopathy syndrome，APS）患者的预后有关系，包括出现肾炎，CNS损害、血小板减少情况以及孕期的并发症等。抗双链DNA抗体可以用于随访狼疮性肾炎患者的疾病进展情况[8]。虽然部分自身抗体有AID疾病的预后价值，但是将这些指标用于临床随访还有争议，毕竟绝大多数自身抗体在疾病进展中水平变化并不显著，没有决定性的临床价值。在PBC患者中，抗gp210抗体阳性的患者与阴性患者相比，更易死于肝衰竭，因此，抗gp210抗体可作为一种独立的预后指标，提示预后不良。抗核孔蛋白（nuclearporeprotein，P26）可能与PBC患者的病情进展有关[9]。抗可溶性酸性核蛋白（anti-Sp 100 antibodies，Sp100）抗体与PBC临床表现密切相关，该抗体阳性的PBC患者出现肝硬化的几率明显增加，血清中胆红素升高，患者病情进展速度快，预后差。抗早幼粒细胞性白血病抗体阳性患者病情进展快，预后较差[10]。抗dsDNA升高是SLE的诊断标准之一，对诊断SLE有较高的特异性（95%）。其阳性率为60%~90%。其抗体滴度在多数SLE患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与SLE患者的肾损害相关。此外，抗dsDNA抗体的浓度与疾病活动度存在相关性，可以通过检测滴度变化为疗效评估提供参考[8]。目前，也有部分学者尝试用自身抗体检测对患者治疗效果进行评估和预测，例如，抗合成酶抗体和抗Mi-2抗体可以对采用利妥昔单抗（Rituximab）治疗的难治性肌炎的患者效果进行评价。还有报道称，ANCA相关性血管炎患者中，PR3阳性患者采用利妥昔单抗的效果要优于环磷酰胺/硫唑嘌呤，然而，这些患者在肾移植后复发的风险却比MPO阳性患者更高[8]。自身抗体检测项目繁多，从最初的基础检测项目如抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）等，发展到目前近百余项自身抗体。自身抗体的实验室检测最开始是采用自制荧光片、提纯抗原，利用免疫双扩散方法检测。随后商品化试剂盒出现，经典的间接免疫荧光方法因为有稳定的试剂盒质量和标准化的基质，抗体检测质量得到了大幅度提升，从而让间接免疫荧光技术成为了自身抗体检测的主流方法。间接免疫荧光法几乎能够覆盖所有自身抗体检测，同时因为抗原保持了其最原始状态，方法特异性比较好，所以成为使用最广泛的方法。酶联免疫吸附试验可以对指标进行定量检测，对于定量有意义的抗体是优先选择，而免疫层析技术因为灵活、实验操作简单、成本可控等优势在基层医院有很好的应用。传统的自身抗体检测技术，例如免疫扩散法、免疫电泳法等，由于只能定性或者半定量，且手工操作步骤繁琐，已经逐渐被淘汰。而自动化技术的引入，为精确、微量和高效的检测提供了保障。近些年来，一些医院也开始采用化学发光法（chemiluminiscence assay，CLIA）或者多重微珠法（bead-based multiplex assay）等新技术进行自身抗体的检测。CLIA是近10年来发展迅速的超高灵敏度微量测定技术，灵敏度高，标记物稳定，操作自动化等优点，可取代传统的免疫学技术，已经在多数医院临床实验室应用开展。同样的多重微珠法也是一种同时检测多种自身抗体的新技术，通过微珠结合抗原，荧光标记抗体检测血清中自身抗体的含量。该方法同样具有高效准确的特点，且显著降低假阳性率。但由于设备尚未广泛推广，因此在各个基层医院尚未普及[11]。而其中经典的间接免疫荧光自动核型判读机器在临床上的应用，让我们听到人工智能进入到AID疾病诊断领域的脚步声。特异性抗体检测项目的丰富也推动了该领域检测方法学的发展，随着质谱临床应用的发展和普及，相信质谱检测技术也将成为自身抗体检测的未来方向。自身抗体种类繁多，在很多的AID疾病中均会出现自身抗体检测的阳性，如何选择合适的自身抗体项目和合适的检测方法，是提高AID的早期诊断和病情监控的关键因素[12]。总的来说，在对项目的选择时，要做到有的放矢，不要盲目地选择全面检测，以临床需求为牵引，提高临床对AID疾病的诊断价值。部分自身抗体敏感性相对较低，但特异性强，例如anti-CCP抗体对RA具有高度的诊断特异性，则可用于RA的辅助诊断或监测RA治疗效果。而有些指标，在AID疾病中敏感性高，而特异性不强，例如ANAs，可能出现在早期的SLE患者体内，但是其他疾病中也有可能出现阳性结果，对这类指标，可以作为疾病的预警指标或用于高危疑似人群的筛查。因此，在协助临床医生选择相关检测项目时，应注意筛查试验与确诊性试验间的合理组合，特别是应根据临床症状的提示，选择检测相关的自身抗体。而对自身抗体的检测方法的选择，需要结合科室的实际情况和患者的检测需求，切忌盲目地追求高端设备和检测方法。对基层医院，传统的免疫学方法即可满足日常检测的需要，而对高级别的医院，则更适合选择高通量、高精度的检测设备和方法。大多数AID的发病机制尚不明确、临床诊断难度大，需对该类疾病深入研究以及结合医生丰富的临床经验，才能作出正确可靠的诊断。随着医疗技术水平的不断提高，越来越多的自身抗体被证实在AID的发病风险预测、诊断和预后监测中有潜在的价值，有的已经被列入最新的疾病诊断标准。随着科学的发展，会有更多的自身抗体被发现，更多的自身抗体应用于临床。临床医师和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者，在诊疗过程中，应该对每例患者进行客观、具体、全面的分析，有选择性和针对性的进行自身抗体检测，将有助于快速高效的早期鉴别和诊断AID，同时在监测疾病状况，预后观察等方面亦有参考价值。如何作出正确合理的选择，将是所有专家医生共同面对和解决的当务之急，无谓的检查不仅会增加患者的经济负担，也会造成社会资源的浪费。同时，还必须意识到目前自身抗体检测存在的不足和缺陷，例如自身抗体项目特异性不强，无法真正做到确诊，这就需要将多项自身抗体的检查和相关的临床表现进行结合，准确地实现疾病的诊断评估。另外，对于具有早期诊断价值的自身抗体，需要充分认识到这类项目对疾病的风险评估意义。对具有预后价值的指标，需要加强对患者的监控，合理调整治疗方案，为患者节约大量的治疗费用，减轻患者的经济负担，同时也避免造成社会资源的浪费。
选自中华检验医学杂志, 2019,43(04)
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