IVD产品性能评估系列丨参考值和参考区间

随着技术的快速发展，检验医学的新的检测项目和检验方法也日益更新，如何为这些项目或方法确定参考区间？《全国临床检验操作规程》中给出的临床化学检验项目参考区间多以血清样品获得，为了适应急诊检验的需要，很多医院检验科大都采用血浆或分离胶促凝管等采集样本，其参考区间与血清相比有无差异？因此2000年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）发布了《临床实验室如何确定生物参考区间——批准指南》文件。

《临床实验室如何确定生物参考区间——批准指南》文件即CLSI C-28A2文件，是专为指导临床实验室、诊断仪器、诊断试剂制造商和临床检验工作者如何确定定量检验项目的参考值和参考区间而制定。内容包括检验医学中建立可靠的参考区间所用的方法步骤和推荐程序，其目的是如何用最简便、最有效的方法去建立一个足够可靠和使用的参考区间。该文件适用于任何类型参考区间的确定，因为该文件充分考虑了合适的参考个体的选择及分析前因素的影响。下面就文件中的定义，建立参考区间的主要方法步骤和每一个要素的处理方法，参考对象的选择等进行介绍。

“正常值”“正常范围”“参考范围”“参考值”这几个概念过去常被称为“正常值”。“正常”即健康，若观察值不在参考区间内，即受检者为病态或不健康。但健康只是相对的，事实上很难判断是否正常或健康，因此“正常值”和“正常范围”概念现在已弃去不用。

参考值是通过对参考抽样组中参考个体的观察或测量获得的所有值。出于不同的目的，参考值可以是从健康状况良好的个体获得，也可以在其他的生理状况或病历情况下获得。无论何种情况，参考值就是允许将观测到的数据和取自被确定好的观察对象总体的参考数据进行比较，这种比较是基于观察值的意义和受检对象的状况做出医疗决定的一部分。参考范围即参考值组的整个范围以实际的最小测定值和最大测定值的一组值为界限，而参考区间通常介于确定的百分位数的参考限之间，是通过适当的统计学方法计算得出的参考范围的一部分。显然参考区间与参考范围明显不同，两者不能混淆。

参考值或参考区间的建立，通常按以下程序进行：

在进行以上步骤时，如何从一个参考总体中选择参考个体来组成参考样品组是重点，参考个体的选择是影响参考值的主要因素，因此要注意以下几点

2.1排除标准：在选择参考个体时应按照项目的临床使用目的设计排除标准，排除标准应尽可能的详细，将非参考个体排除在参考样本组之外。不同的参考值研究可能有不同的标准，下表中列出了常见的排出考虑因素。

2.2 分组标准：选择参考个体时，应考虑是否有必要进行分组。分组时最常考虑的是按年龄和性别分组。下表列出了常见的分组考虑因素

需要注意的是，某项研究中的排除标准可能是另一项研究的分组标准，典型的例子就是妊娠因素。当某项目将普通人作为研究对象时，要把妊娠妇女排除在参考个体之外；然而，如果是专门进行产科研究的项目，就要选择妊娠妇女进行分组研究。

2.3 根据项目特点前瞻性采样法和回顾性采样法的选择：前瞻性采样法适用于已经有较好的研究基础并建立了完善的检测程序的项目，可以在样品采集之前建立好排除和分组标准，可以确定好在统计学意义上有效的参考个体数量。与之相反，回顾性采样法是在抽取样品并分析测试之后进行排除和分组。此法非常适合于新的检验项目或者他人研究较少的项目。

2.4 样品调查表：设计良好的调查表可以有效的对参考个体进行排除和入组。调查表设计的信息和结果应该进行适当保密，注意保护参考个体的隐私。调查表应简介，提出的问题最好可以用“是”“否”回答。

2.5 样本的采集、处理和储存：应事先规定样本类型（唾液、尿液、粪便，血液等），如果样品类型为血液要确定是何种类型是动脉血额、静脉血还是毛细管血；如需要抗凝血要明确选择的抗凝剂。此外收集和处理某些样品可能需要在特定的温度条件下进行，也要进行提前说明。

参考区间是指参考上限和参考下限之间的所有数据。常选择参考值数据95%的分布范围表示参考区间。对于大多数检测项目参考区间即2.5%~97.5%位数所在的区间。某些情况下只有一个参考限有意义（比如一些有关感染检测的相关标志物），通常使用参考上限即97.5%位数的值。依据参考值的分布特性及临床使用要求，常用参数法和非参数法来决定参考限。

为保证参考个体数据的可靠性，建议至少需要120个参考值数据。若需要分组统计，则每个组也应有120个数据，这样才能够估计出参考上限和参考下限90%可信区间。若估计95%的分布区间上限和下限95%的可信区间，则需要153个参考数据；若估计参考限99%可信区间，则需要198个参考值数据。

数据中的疑似离群点，可通过1/3规则进行判断，即将意思离群点和其相邻点的差值D和数据全剧R相除，求D/R比值。若D/R≥1/3则该数据为离群值，应予删除；若有离群值点被剔除，应补充至120个数据。

用n代表参考值的数量，首先将观测值按大小顺序排秩，用r代表观测值的秩（最小的秩为1，最大的秩为r=n）。用非参数方法估计参考限的上限和下限。下限的秩用r1表示，上限的秩用r2表示，则参考区间r1~ r2。为其中r1 r2通常不是整数，因此，常用插入法计算秩。为方便理解，下面针对常用的计算方法，进行举例说明。

此时将120个参考个体观测值从大到小排序，如果第3个和第118个参考个体的观测值分别为8.9ng/ml和10.2ng/ml的话，其95%的参考区间即为8.9 ~10.2ng/ml。

此时此时将357个参考个体观测值从大到小排序，如果第340个参考个体的观测值为2.8u/ml，则其参考范围为≤2.8u/ml。

需要注意的是上述两个例子都是以假设检测数据呈偏态分布，采用非参数法处理从而得到的参考区间和参考限。如果数据呈正态分布，或检测结果经转换后呈正态分布，可按mean±1.96sd表示95%数据分布范围。或mean±2.58sd表示99%分布范围。