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DRGs点数法支付启动!县域医疗成本为王的时代来临

2019-7-23 11:18| 编辑: 面气灵| 查看: 2783| 评论: 0|来源: 医学界智库、浙江省医疗保障局

摘要: 万万没想到,“高大上”的DRGs先从县域医共体推开了。紧密医共体建设要做好“共”字文章面临巨大挑战,其推进最大的难点就是“医保支付方式的改革”。如何发挥医保支付在调节资源配置中的杠杆作用?近日浙江省率先启 ...



万万没想到,“高大上”的DRGs先从县域医共体推开了。



 

紧密医共体建设要做好“共”字文章面临巨大挑战,其推进最大的难点就是“医保支付方式的改革”。如何发挥医保支付在调节资源配置中的杠杆作用?近日浙江省率先启动了这项改革。

 

浙江省对外正式公布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》),《意见》以全面建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行总额预算管理,提出了DRGs点数法付费、按床头付费、按人头付费等多元复合的医保支付方式改革措施。

 

 

 浙江县域医共体主要的三种医保支付方式 


 

浙江县域医共体支付方式的改革主要建立在总额预算管理之下。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

 

实施总额预算管理下的三种医保支付方式:

 

对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。

 

1.全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费

 

省级制定DRGs标准。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准,以开放性、参与性、本地化为遵循,由省医保局、省卫生健康委联合颁布DRGs标准并实行动态调整,作为医保支付和绩效管理的依据。省医保局会同相关部门,制定颁布DRGs点数付费办法。

 

地市计算DRGs点数。以设区市为单位,以治疗产生的全部费用为依据,计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

 

统筹区确定DRGs点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素,确定每点的实际价值,并以各医疗机构的服务总点值为支付依据,清算年度医保基金。

 

2. 探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费

 

各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用,按人头包干给其所属医共体;对未签约的参保人员,可按区域进行包干,其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分,单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内。

 

3. 开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。

 

各统筹区可选取若干定点医疗机构作为试点,对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,考核评估平均住院天数、日均费用及疗效,折算成DRGs点数并相应付费。

 

浙江此次除了制定多元复合的医保支付方式,还通过拉开各级医疗机构的报销比例,来促进患者基层就诊,合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。

 

 

 什么是DRGs点数法付费?

 

《意见》发出后,浙江成为了全国首个大范围推广DRGs的省份 ,浙江的DRGs点数法自然成为了行业的风向标。

 

这里我们需要引进一个概念,什么是DRGs点数法付费?


DRGs点数法付费定义:

 

不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法,DRGs点数法是按疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干个组,根据历史数据设定每组的点数,医院每收治一个病人就能得到相应点数,每个点数的价格(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出来的,年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值,计算出每个医院实际应得费用,就相当于以前生产队计工分,“医保定工分、医院挣工分”


 

简单地表述,DRGs把疾病分成了若干个组,给每个组设定一个点数,每个点数又有固定的点值,最终医保局会以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。 

 

DRGs支付定额=点数 × 点值(标注给付额SPR)

 

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