脑脊液细胞学技术传入中国几十年了,但由于受主客观因素的影响,遭遇推广难。该技术经过改进实现了国产化,做一次检查只需120元左右;在中枢神经系统疾病的病因诊断中,又具有独一无二的价值。然而,放着先进技术不用,多数医疗机构仍在沿用老方法血细胞计数器。 虽然新法检查简便易行,投资少、效果佳,但只局限 在少数教学医院和省(市)级医院的神经内科开展,国内大多数医疗单位至今仍在沿用血细胞计数器的旧法检查。新法与旧法对比,新法能够染色,可放大 1500~2000倍,标本可长期保留,便于存档和举证;旧法不能染色,脑脊液滴在血细胞计数器里只能放大400~800倍,最大的缺陷是不能将肿瘤细胞 和炎性细胞严格区分,故容易误诊和漏诊。 原因1 病人对腰穿无端畏惧 脑脊液检查要通过腰穿完成。腰穿是诊断中枢 神经系统感染性疾病的一项常规检查,并已成为脑膜癌和中枢性白血病等危重病诊断的“金标准”,即使磁共振等先进仪器也无法替代。只要严格掌握好适应证、禁 忌证和无菌操作技术,一般还是比较安全的。但腰穿毕竟是一项创伤性检查,技术操作具有一定的难度和技巧,且需要病人很好地配合才能顺利完成,所以病人及其 家属在这项检查中起着举足轻重的作用。 一方面,不少病人认为脑脊液是人体的精气神所在,健康所系,绝不能轻易被抽取,甚至担心腰穿有变傻变瘫的风险,所以对腰穿有本能的排斥心理。 另外,由于人们对颅脑CT和MRI等检查期望值过高,以及无法判断和各种检查对其病因诊断的特异性,有时也会将医生的建议误认为是过度医疗而拒绝。 原因2 检验科对更新方法热情不高 现时不少医疗单位,为了迅速提高医疗地位、扩大医疗市场、适应增收和发展的需要,多愿用重金进口或添置大型设备。有条件开展此项新法检查的检验科,由于 人力、物力上的限制,以及已习惯于旧的工作模式而不愿另起炉灶。人们对此项新法检查普遍了解不够,因而缺乏积极性。 众所周知,新法检查乃是一项细致而又需要一定人力、时间和显微镜保证的工作。检验科虽具备上述条件,但要承担全院的检验任务,因人员少和任务重而无力顾及。 具有开展此项工作热情和积极性的神经科医生,却无上述工作条件,再因本身原有医疗任务很重多无法兼顾。 有些神经科医生也尝试过借用检验科设备和地点开展工作的过渡办法,由于科室间的工作特性、时间安排和收费分配等方面的矛盾,无法坚持而只好“收摊”走人。上述尴尬局面成为基层科室和一线工作人员尚无法破解的难题。 原因3 学术组织推动不够 国内医学报纸和杂志不少,但刊登此项检查方法的文章不多,提示我们的宣传工作不力和存在盲区,致使不少同行对此项检查及临床效应知之甚少或不知。全国性 的专业学组虽已成立多年,却很少邀请检验科和医学报刊等更多的同行参加我们的学术年会和交流会,主动争取他们的支持和帮助不够。 据我所 知,诸如脑炎、脑膜炎、脑膜癌和白血病等危重中枢神经系统疾病,至今仍是国内的常见病,而作为其确诊“金标准”的腰穿许可证却并不在医生手里。由于不能及 时确诊而导致误漏诊、误乱治的病例不在少数,致使一些鲜活的生命失去了救治机会, 亲人悲痛至极, 医生遗憾无奈。 我认为,只要大家能正确和敢于面对现实,这种尴尬局面、医患纠结和人间悲剧是完全可以突破的。但任重道远,还有许多细致而深入的工作需要大家一起来做。 分子病理诊断已从起步阶段进入快速发展阶段。但目前,我国病理科的分子检查发展不平衡,多数是由高校和商业公司运行操作,大部分基层医院的病理科医师尚不知道分子病理检查的技术操作和检查结果的意义。 由于种种原因,国内各家医院在FISH、基因突变检查、mRNA和其他一些项目检测的实验方法、试剂和设备等方面无统一规范标准,导致进行同样的检查项目,不同医院得出不同结果。这既让人感到困惑,又易引发医疗纠纷。 例如,FISH是最广泛应用的基因扩增检测技术,其诊断试剂主要来自中国或美国的两家公司。美国公司产品虽然通过了美国FDA的认证,但在中国尚未取得认证。为保证检查质量,必须统一使用获认证的产品。 影响FISH检测质量的重要因素除试剂外,还有组织标本的固定。组织标本要求采用10%甲醛液固定,其量要达到组织的10倍。手术大标本固定时间为 12~48h,活检标本不超过24h。这项技术对医生要求很高,除了规范化培训和操作积累以外,实验室标准化也是保证质量的一个要素。但标准化是一项系统 工程,短时间内很难解决。 mRNA检查也因检查标本的多样性(穿刺标本、新鲜组织标本和石蜡标本)和取材时间的差异性等,结果会出现非常大的差异。而且国内实验室判断mRNA的标准,通常采用国外杂志上论文的数据,尚无真正意义上的国家标准。 此外,分子病理检测费用较高,如做一次FISH大概需要花费数千元,而目前国内没有统一收费标准,也未纳入医保报销范围,这也是导致该项技术推广难的一个原因。 为保证分子病理检测质量,国内病理学界应联合起来,尽快制定分子病理学诊断与技术规范化、标准化专家共识,呼吁政府出台分子病理检查的物价及医保政策。同时组建国家级、省级、市级分子病理检测重点实验室,形成三级网络,负责制定统一的规范和质量控制标准,以保证质量。 那么有没有更好的方法可以减少这一情况的发生呢?答案是肯定的,我们可以选择全动脉搭桥手术。从现有的报道看,国内外同行都曾尝试过全动脉搭桥手术,具体而言就是选择双侧的乳内动脉进行搭桥手术。尽管理论上其远期疗效会更好,但在临床上该手术至今难以广泛开展。 难以开展的主要原因是全动脉搭桥手术术中取血管的难度很大,取一侧乳内动脉时我们可以连同动脉周围的部分组织一同取下,而双侧动脉同时取就要考虑到患者 胸骨愈合,因此必须剔出干干净净的动脉,更专业地说就是“骨骼化的内乳动脉”。骨骼化取血管对术者的要求更为严苛,他们必须动作熟练且操作精细,因为稍有 不慎就可能伤到血管而前功尽弃。同时,这一操作也延长了手术的整体时间。从我们的经验看,完成全动脉搭桥手术往往要比传统搭桥手术多耗时两小时,对术者精 力的损耗也相当大。所以,在治疗费用和传统治疗没有差异的前提下,对医生而言,全动脉搭桥手术算得上是一种费时费力且不讨好的手术。 不过,笔者认为这依然是一项值得我们关注并积极开展的技术,因为现在需要接受搭桥手术的患者越来越年轻化,其术后的远期疗效是我们医务工作者必须考虑的问题。 一项新技术能否顺利开展并推广,既要有医院管理者的支持、相关科室的配合,还要有一群富于责任心和使命感的同道肯于付出。西医又特别强调团队合作,临床发展再好,如果没有相关科室的配合,也会像“折断的翅膀”,很难飞得更高更远。 而让整个专业队伍“齐步走”,行业协会须发挥“带头大哥”的作用。医疗技术很专、很细,各方面都希望有政府和行政手段的介入或支持不现实,最好的办法还是“自己管好自己”:各专业分会或学组规划本领域的发展框架和目标,带领大家走下去,不让每一位伙伴掉队。
来源:健康报青年版 |