封面人物张文宏：感染科到底看什么？

访复旦大学附属华山医院感染科主任 张文宏教授

谈起为什么选择了感染科，张文宏主任说，初出医学茅庐时便发现，感染科疾病的诊断和治疗过程如同超级神探福尔摩斯在探案纠底，每一次探查疾病病因的过程都是脑力兼体力的全力启动。

疾病本身就是一个极其复杂的过程，华山医院感染科是闻名全国的疑难感染病会诊中心，这里的病例往往都是突发的急性病，疾病的病种之多样、病情之危重、病例之疑难，实力一直高居全国之首。

面对着众多病例，张文宏主任深邃的双眼洋溢着灿烂的光芒，这是对生命的敬畏和对感染专业的自豪：“从来没有两个患者的病情是重复的，每天都有各种新的挑战。一旦疾病被控制、被攻克，这对社会来说是保障国家的公共卫生，对患者来说是生命的延续，医生在解决这些挑战的过程中会获得强大的职业荣誉感，会觉得为患者服务很值得。”

他曾经经历了重大感染性疾病爆发的紧急时刻，如2003年“非典”疫情横行肆虐、2013年H7N9病毒来袭给国家和社会造成的极大挑战，作为感染科医生的张文宏主任责无旁贷地投身到医疗救治与防疫中。

八成以上的感染患者都被疑难杂症折磨得痛不欲生，面对一道道求生若渴的眼神，张文宏主任和其团队争分夺秒，竭尽全力地守护患者健康。如2017年，华山医院感染科来了一位出现昏睡的患者，该患者一年前曾在非洲加蓬务工，不慎被昆虫叮咬，之后出现皮疹和反复发热、头痛，回国后辗转国内多家医院却得不到诊断。张文宏主任团队联合相关部门共同成立上海救治团队，应用高科技（在世界上首次用二代测序技术实现24小时内锥虫病的分子鉴定与分型）获得布氏冈比亚锥虫感染的诊断证据，然后接通了国际救援通道并获取药物，总共历时72小时，成功救治了患者。2018年，华山感染团队首次在基因学水平和免疫学水平同时鉴定猪疱疹病毒跨物种感染人病例的存在。这样的病例未来还会有更多。

中国是肝炎大国，乙肝病毒感染者约7000万，通过接种乙肝疫苗等防控措施，目前我国乙肝病毒携带者明显减少。中国虽已不再是乙肝的高流行地区，但消除乙肝仍要一路跋涉，历经艰难。

目前，上海5岁以下孩子的乙肝病毒携带率低于1%，成人约10%。一些成人乙肝病毒携带者根本不知道自己是携带者，等到发现时已经发展为肝硬化，甚至肝癌，这些患者需要及时接受抗乙肝病毒治疗。

乙肝携带者的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，肝功能检查正常，可以正常工作和生活。乙肝携带者处于与病毒和平共处期，此时不宜抗病毒治疗，而应积极做好自我保健，每3个月检测一次肝功能和乙肝病毒基因（HBVDNA），以便及时发现病毒活动证据，再给予乙肝抗病毒治疗，才是明智之举。

对于丙肝，只需要使用药物将病毒清除就可以治愈了，而乙肝不一样，已有的治疗手段都只是将血液里面的病毒清除掉而已，但是乙型肝炎病毒的遗传物质（基因）是留在肝脏细胞的细胞核里面的，很难清除，所以到目前为止，药物基本上只能抑制病毒的基因复制而不能根除肝脏细胞核里面的基因。

“我们将乙肝治疗分为三个阶段。乙肝治疗最基本的目标是实现乙肝病毒基因转阴；第二个目标是达到停药标准；第三个就是在合适的时机基本清除掉病毒，乙肝表面抗原（HBsAg）也检测不到。”张文宏主任说，“现阶段，我们提出了一个治疗目标，要达到第三个阶段的‘临床治愈’。”

第一阶段是最主要、最基本的治疗目标。通过抗病毒治疗，达到血液中乙型肝炎病毒基因转阴，称之为“无病毒，无损伤”，此时患者肝功能正常且无任何临床症状，可显著降低肝癌、肝硬化的风险。此时患者不可擅自停药，否则病毒复制可能马上重新活跃损伤肝脏。就目前治疗的药物来说，达到这个目标很容易。

第二个阶段是达到停药标准。此时虽然乙肝病毒并没有被完全清除，但经过治疗后患者可以从“大三阳”变成“小三阳”，还要继续治疗约3年，且停药后不复发。此时，病毒被控制了活性，大部分患者可实现完全停药，少部分患者在其免疫力降低的情况下，乙肝病毒可能会复活。

第三个阶段目标更高，患者可以停药，而且血液中检测乙肝病毒表面抗原（HBsAg）转阴，目前将这种状况称之为“临床治愈”。

张文宏主任说：“尽管目前乙肝临床治愈的病例在临床上并不罕见，但实际上‘临床治愈’的概率非常低。”在那些长期治疗的患者当中，选择已经达到一定标准、乙肝表面抗原（HBsAg）水平比较低的患者，使用已有的治疗手段进行联合治疗或者采取免疫治疗，进而达到“临床治愈”的成功率很低。

虽然目前乙肝“临床治愈”的成功率很低，但张文宏主任对未来仍然充满希望：“全球新药的研发进程如火如荼，我们也参与其中，我相信将来一定会有新药可以使得大多数患者达到临床治愈。”

张文宏主任长期坚守在结核病防治的第一线，在结核病的防治、发病机制和快速诊断方面取得一系列的成果，为中国抗击结核事业做出了贡献。他在我国率先提出并组织了耐多药结核病应用国产药物缩短疗程至12个月的新方案，在全球结核病耐药领域发出了“中国声音”。

结核病是是我国重点控制的重大疾病之一。结核是最“聪明”的传染病，结核杆菌生长缓慢，不易检测；它在胞内寄生，多数抗结核药物难以断草除根。残酷的真相摆在面前：对于耐多药结核，异烟肼、利福平（没有其他药物的早期杀菌活性超过异烟肼和利福平）没用了，我们怎么治？这个问题不仅仅是中国难题，也是世界难题。自2000年以来，世界卫生组织（WHO）推荐的耐多药结核治疗方案已变更数次，药物越加越多，疗程越来越长，多数患者难以坚持整个疗程，治疗往往半途而废，不了了之。

2010年一项在南亚国家孟加拉国开展的前瞻性研究中，耐药性结核“短程”治疗的概念被第一次付诸于实践，获得87.9%的极高治疗成功率。这犹如一剂强心针，在耐药结核领域引起了不小的轰动。2016年，世界卫生组织（WHO）指南中正式推广如下的孟加拉短程方案：起始7个药，服药9～11个月，主要适用于无氟喹诺酮耐药依据的耐多药结核病患者。

但这些方案适合在我国直接推行吗？我国的氟喹诺酮耐药现状、药物耐受性和药物可及性均不同于孟加拉国，《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》制定，便是在这样的背景下开始孕育。十二五期间，复旦大学附属华山医院负责的重大科技专项子课题开展了基于吡嗪酰胺药敏的短程化疗方案，课题结题时的随访数据显示5种国产药物，12个月，治疗成功率达84%，而且这个新方法在国际上也得到了多中心临床研究结果的验证，成为与世界卫生组织2016年指南推荐的短程方案并列的“中国方案”。基于精准的药物敏感性评估后的短程甚至超短程治疗，将是中国的耐多药结核病治疗可预见的发展方向。

一些感染性疾病刚刚消散，新的感染性疾病又浮出水面。越来越多的复杂性细菌感染、旅游后的不明原因发热、器官移植后的感染、院内感染等疾病仍待攻克。未来，对疾病的侦查和探索之路还很长。