检验与临床结合问题与案例分析论坛

千姿百态

检验与临床相结合是使整体医学诊疗水平提高的重要因素，检验与临床结合问题与案例分析论坛旨在通过各位讲者在临床实践中就检验与临床关系处理过程中发现的问题、病例的分析、吸取的教训、总结的经验、阐述检验与临床的方法、意义和体会，与与会者进行分享。本论坛为中国医师协会第八届全国检验与临床学术会议分论坛，由北京大学人民医院检验科张正教授和南京医科大学第一临床医学院童明庆教授共同主持，张正教授、童明庆教授、北京协和医院检验科邱玲副教授、首都医科大学宣武医院检验科主任王培昌教授、北京协和医院检验科张时民教授先后分享了自己的经验。

首先进行专题报告的是本场主持人之一——张正教授，报告的题目为《检验适宜技术例证和讨论》。张教授提出十个检验技术，提出其正确与否，并进行解释。第一个“血分析中应包括网织红计数”，这是错误的。因为血分析是红、白、血小板三系基本参数，Ret是缺铁性贫血辅诊指标，更是临床贫血铁剂疗效评估指标，血分析中常规加入此项，无适宜性。第二个“炎症肠病（IBD）应常规检查免疫标识除外的肠外表现”，这是正确的。IBD指UC 和C D，发病率呈上升趋势，是一种以肠道表现为主的免疫病，常有肠外表现（强柱、PSC等）而致免疫指标升高，应常规检查，并在治疗前排除TB感染。第三个“肝损害者除了病毒性肝炎外，治疗监测A L T 、A S T 已足够”，这是错误的。治疗病毒性肝炎以外的肝损害患者应同时做ALP、r-GT、CHE、Tbil，发现肝损害的延伸性，尽量寻找药物性、代谢性（脂肝、酒肝）、免疫性、胆源性等原因，以及时采取正确治疗措施。第四个“高血压应注意同型半胱氨酸（HCY）检测”，这是正确的。临床H型高血压发病机理与叶酸代谢障碍有关，单纯降压疗效不稳定，治疗上应加叶酸并监测治疗，才具备适宜性。第五个“梅毒检测用一种检测一次即可报终结果”，这是错误的。梅毒复燃严重，梅毒阳性不能单独以一种方法一次实验就报告。目前国内医院主要采用特异性抗体检测的EIA和CLIA初筛，阴性结果直接报告，阳性标本加做RPR判断疾病活动性。如果中国CDC有新标准出台，则按新规定实施。第六个“乙肝疫苗按规定接种后即有预防效果，无需检验”，这是错误的。乙肝疫苗常规接种结束后一个月应检查免疫效果，只有抗-HBs达到10IU/ml才有保护性，如未达到此水平，应追加免疫。另外，产生抗体五年后应复测，如下降至保护水平应加强免疫。第七个“慢性胰腺炎只要检测好血尿淀粉酶就好了”，这是错误的。慢性胰腺炎临床发病增多，生化指标除AMY外应检测脂肪酶和胆红素。今年发现IgG4免疫病可影响胰腺；Ⅰ型糖尿病常伴免疫胰腺炎，单纯检测AMY不够。第八个“综合医院患者疑似TB，一次痰抗酸染色（-）、抗TB（-）、PPD（-）可排除TB”，这是错误的。我国为TB高发区，临床根据发热、咳嗽、盗汗、体重下降拟诊。实验室检查痰抗酸染色最少三次，抗TB和PPD仅可辅助诊断。仍疑似，T Spot（TB）是适宜技术。第九个“活动TB，T Spot就可提供可靠信息”，这是错误的。WHO提出痰镜检、液体培养、药敏是诊断活动性TB的标准方法。Xpert可在两小时报告结果（一种菌，一种药敏），如需更多信息可用HIAN新探针杂交，在六小时内报告结果（十余种分枝杆菌和十余种药敏）。第十个“潜在性TB筛查，PPD加T Spot可提供较可靠信息”，这是正确的。潜在T B感染指潜在感染流行率高人群、疾病活动危险人（HIV等）、两种因素均有（近期接触活动TB）。WHO推荐PPD加TSpot检测。我国为主要流行区，T Spot更显重要。因此，TB检测可选择痰涂染色、P PD、抗TB、TB - P C R 、T - S p ot、常规培养、分子生物学培养鉴定及药敏等方法，根据临床需求选择适宜技术。最后，张教授强调检验、临床双方共同对话研讨项目开展的适宜性是提高检验结果信息有效性所必需的。开化验单的高度针对性（项目、定性或定量）和目的是临床医师与检验医师在医改中所应考虑的重要问题。

接下来由另一外主持人童明庆教授带来题为《药敏结果的临床应用》的专题报告。童教授首先介绍了纸片法药敏试验和稀释法药敏试验的结果表达方法，然后通过六个实例说明“药敏结果在临床上的正确应用”。例一左氧氟沙星和加替沙星的选择，两药均为浓度依赖的抗菌药，峰浓度与MIC的比值（Cmax/MIC）为主要药效学参数，因此需对比两者的比值才能进行选择。例二是妥布霉素和阿米卡星的选择，在计算Cmax/MIC比值的基础上，不能离开药物敏感性试验的敏感（耐药）折点来比较MIC。进行总体比较时，可以计算Cmax/MIC susceptible breakpoint，当半衰期和后效应相似时，比值大者效果好；进行个体比较时，可计算MIC susceptiblebreakpoint/MIC，当比值大于等于1时该药的临床使用才可能有效，且比值越大抗菌效果越好，当比值小于1时，则该药基本无效。例三是喹诺酮类的PK/PD，目前更倾向于采用AUC/MIC（AUIC）来评估和预测喹诺酮类（和氨基甙类）药物的细菌学疗效和临床疗效。例四是作为浓度依赖的抗厌氧菌药物的硝基咪唑类，在药效学参数为AUC/MIC达8-10时，是选择奥硝唑还是选择左旋奥硝唑。在这种情况下安全有效是用药的原则，按照安全第一的要求，血液（或组织）中的药物浓度必须远在MTC以下，尽量选择安全低毒的药物。例五是针对MRSA引起的肺部感染病人，万古霉素与利奈唑胺的MIC同为0.5mg/L，该如何选择呢？这时就要考虑药物的穿透性：组织/血清（%），在马斯平、头孢他啶、哌拉西林、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、万古霉素等药物的抗生素肺组织穿透性比较中，马斯平最高，美罗培南最低。例六是尽量选用MSW窄的药物，即MPC/MIC比值（选择指数）较小的药物，与左氧氟沙星相比莫西沙星MSW时间短，可有效防止耐药。最后，童教授强调还要考虑药物的持续效应和价格。一般说来，抗菌药的半衰期和后效应越长越好，抗菌作用维持的时间就长。在保证安全有效的基础上，选用价格便宜的药物。

接下来由邱玲副教授带来题为《参考区间的临床使用和研究》的专题报告。邱教授首先从ISO 15189:2012对“生物参考区间”的定义、注释及要求入手，并通过北京协和医院检验科的报告单来说明参考区间与决定限。其次，邱教授介绍了CLSI C28-A3文件中对参考区间的定义，如何确定参考区间——基于统计学方法，描述特定的人群分布，使用的分析方法、群体、确定参考个体的标准、分析前方法、数据的统计处理等因素都会影响参考区间的确定。通过参考常规指南、标准、教科书、手册、生厂商的推荐等，通过回顾、综述、转移、修订、建立等过程可最终确定参考区间，在及时回顾中可综述建立参考区间使用的分析方法、人群和来源，这些需要临床医生的参与。再次，邱教授简要介绍了由尚红教授等专家进行的“临床常用生化检验项目参考区间：第一部分：血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰基转移酶”项目和科技部的“国民体质与健康状况调查（人体生理常数数据库）”。随后，邱教授介绍了北京协和医院参与的“IFCC对参考区间的全球研究”，包括工作流程、初始目标、统计方式、最终目标等。“医学决定限（临界值）”与“参考区间”不同，邱教授介绍了CLSI C28-A3对“医学决定限（临界值）”的定义，目前NCEP提出T-CHO、TG、HDL-D、LDL-C的临界值，WHO/IDF提出GLU临界值，ADA提出HbA1C临界值，ESC提出BNP、NT-proBNP的临界值，UA的临界值则来源于临床专家的共识，NACB提出cTnl/T的临界值，临床医生每年都复审这些数据，生厂商确定他们的方法具有溯源性，实验室也确定他们使用了正确的方法。在北京协和医院的化验单上都标明参考区间的来源，供临床医师参考。当参考值或临界值或LOQ存在问题时，回顾生厂商推荐的数值、综合临床医师的建议在必要时对参考值或临界值或LOQ进行更改。

在王培昌教授《危急值报告若干问题的商榷》的专题报告中，王教授首先综述了危急值的概念、危急值报告的政策与法规，CLIA’88、JCAHO、CAP、WHO等组织，欧洲、亚洲及美国各地方卫生行政部门均针对危急值报告出台相关政策，危急值报告已呈全球趋势。20世纪90年代中期，我国检验界开始接受“危急值”概念，各级医疗机构根据其实际情况制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度，对危急值报告项目实行严格质量控制并提供咨询服务。尽管危急值报告已有四十年历史，但囿于检测系统、方法学、患者人群、临床认知与临床能力等因素，危急值未能实现标准化，存在若干问题，如危急值项目如何确定？危急值报告限如何确定？危急值识别及报告路径如何优化？危急值报告如何监控与评估？等，王教授就上述问题提出自己的意见。在临床危急值项目选择中，优先考虑病因类检验项目和部分病果类检验项目，但均需满足“结果的异常偏离可提示患者生命处于危险状态”的要求；可参考公开发表的文献、资料等，但亦须满足危急值定义；至少包括患者安全目标要求开展的危急值报告项目；必须征求临床意见，并经临床签字认可（通常由医务处处长签字）；上述过程须文件化，并保留存档。在危急值报告限确认中，基于医学决定水平，提出可能危急值报告限；基于医疗结构，不同专业科室的临床救治能力提出可能危急值报告限；危急值报告限确认时应考虑基于本单位检测系统的生物参考区间；可参考已公开发表的文献或资料，但须满足危急值定义；必须征求临床意见，并经临床签字确认；上述过程必须文件化，并保留存档。在危急值识别中，做好危急值培训，熟记危急值项目及危急值报告限；争取在检验节点识别和确认危急值，保证在审核节点不漏过危急值；条件允许时，最好利用LIS、中间插件或检测系统识别、提示危急值；上述工作文件化并存档。在危急值报告中，对于住院患者和急诊患者，应由首次识别危急值的检验人员向患者主管医护人员报告；对于门诊患者，应首先向其主诊医生报告，必要时向门诊办公室或其他相关部门或人员报告；对于院外患者，应向诊所医生、诊所或标本送检人报告，必要时由客户中心转递危急值信息；危急值报告可采取电话、OA、LIS、E-MAIL、QQ、手机短信或飞信等多种报告方式，但均须得到被报告人的确认，并保存报告与确认接收记录；危急值电子报告发出后，建议随后电话报告，至少在规定时间内如未收到电子报告接受确认信息，实验室必须立即电话报告；临床实验室可根据其质量技术与管理水平，选择是否复查后报告，可能时建议直接报告，但须沟通检验结果与临床指征的符合性，以决定是否查找原因及复查；如复查后报告，在复查结果与首次结果一致的情况下，应报告首次结果；危急值报告信息至少应包含患者识别信息、危急值项目及危急值、报告时间（精确到分钟）、报告实验室、报告人与被报告人全名，被报告人须“回读”危急值，且报告与被报告方均须完整记录危急值报告信息。在危急值报告的监控与评估中，临床实验室应定期评估危急值报告体系及执行情况，通过召开由临床、检验、护理、医政人员参加的危急值报告体系评审会，或通过发放调查问卷，评估危急值项目、危急值报告限、危急值报告路径的适宜性，决定是否增加或删减危急值项目，是否修改及如何修改危急值报告限，危急值报告路径是否及如何优化，报告时间长度是否适宜等。同时，临床实验室应通过回顾性分析，评估危急值报告数量、危急值记录率及完整性、危急值“回读率”等，在此基础上完成“危急值回顾分析与评估报告”。

最后是张时民教授的《冷球蛋白血症导致血小板计数假性升高至正常》。张教授直接从临床实际病例入手，首先简要介绍了病患的病情、检测结果等，在入院诊断时，考虑急性肾损伤、冷血求蛋白症、紫癜性肾炎、消化道出血、十二指肠球部溃疡、多发性周围神经病变、慢性乙肝感染等病情。针对此病例，北京协和医院特召开全院内科大会诊，特邀检验科参与，解答关于“血小板计数变化过大问题和蛋白及免疫球蛋白测定”相关问题，因为该病人血小板数变化幅度较大，与临床表现不符。血小板计数方法包括传统的显微镜计数法、自动血细胞分析仪法（电阻抗原理和光学法原理）、流式细胞仪法等，张教授分别展示了Sysmex XE-5000的测定结果及开启光学检测通道之后的结果和Advia2 120检测后关于“血细胞散点图中血小板”正确与错误的图形，随后展示了室温和37℃孵育后的测定结果。在使用自动血细胞分析仪之后，使用血涂片观察的方法，对室温和37℃水浴后的标本进行涂片染色，然后在显微镜下观察，室温与37℃水浴后的涂片存在明显差异，随后回顾调查发现：该患者血小板起伏变化结果与采血到测定时间有一定关系。发现问题后，检验科分别使用显微镜技术和流式细胞仪进行测定，才最终报告结果。血小板数量的明显起伏变化引起临床与检验科医师的共同关注并共同查找原因，这种情况可考虑与冷球蛋白血症密切相关。冷球蛋白血症还可导致多种蛋白或免疫学指标明显减低，这些凝集的物质是否就是这些蛋白质成分？综合国内外文献所报道的病例，多为血小板数量正常，而冷球蛋白血症导致其假性明显升高，因此易于发现。冷球蛋白在温度较低的室温情况下，可发生凝集形成小型的不规则晶体，可能造成血小板计数不准确，特别是在低血小板时导致的假性正常，会影响临床治疗诊断。同样条件下会对一些免疫学及生化测定指标产生影响，如免疫球蛋白、RF、血清蛋白和补体等。此类标本需进行特殊处理，用37℃保温送检并立即测定，或测定前进行水浴处理，以获得比较准确的结果，再结合临床各种资料予以判断。国内外文献报道中的病例是血小板明显升高，其升高范围已达到复检规则上限，因此比较容易引起检验者的重视，进行复检后容易发现和纠正。而本病例一个特殊点是，原本血小板数量是处于非常低的水平（出现危急值、出血倾向），而仪器却给出正常结果，且没有任何报警信息，因此很难发现。另一个特点是采血后立即测定，可能获得比较真实的结果，随放置时间延长，标本在室温条件下温度下降，血小板数量可以明显升高。最后，张教授针对此种情况提出几种预防措施，凡临床诊断为冷球蛋白血症患者，无论血小板数量正常与否，均涂片检查或镜下计数后予以确认。凡血小板计数结果起伏较大，非临床放化疗患者，非血液病患者，或经与临床联系，与临床诊断及治疗结果不符合者，均应复查或图片复检确定。经适当研究，确立有关血小板计数结果的δ-Check范围，增加建立该指标的复检规则。

加强实验室与临床交流，促进实验室与临床的结合是提高临床诊治水平的重要环节，也是促进学科共同发展的双赢之举。五位专家均从与临床紧密结合的实际病例出发，传递如何跟临床沟通、如何与临床结合、如何以适宜技术为病人、临床提供服务。

Money姐

太长了，每天看一段吧