退休高官吐真言：核心医改尚未真正起步

千姿百态

孙隆椿，前卫生部副部长，谈到医改问题，叹了口气，“过去讲了很多，也不起作用”。

1990年代正是中国改革全面开启的时代。孙隆椿当时分管卫生政策法规，因此负责医改文件起草。

孙隆椿认为，一些在90年代医改时就被发现和讨论的医疗体系改革核心问题，到今天仍然存在。事实上，在这次调研后，孙隆椿上报的调查总结中，公立医院改革等一些医改关键问题已被提出。但后来为什么没有继续，孙隆椿自己“也不大清楚”。

核心改革还未“真正起步”

1990年代末期的医改，作为城市经济改革的配套，卫生工作被提升到空前高度，而改革的最大成效被认为是“在大范围内将公费医疗转为医保制度”。

但有关医疗卫生体制方面的核心改革，却没有多少触及。2008年，孙隆椿在公开场合的一次发言引发了热议，他当时直言，“中国的医改还没有真正起步。”

他认为，在1990年代初，医改指的主要是“医疗卫生服务体系、管理体系、运行机制和补偿机制的改革”，但后来的“医改”，除了这一块的任务，又加上了医保和药改两大范畴，范围更大也变得更复杂。

“现在说到医改的效果，谈医保增加了多少，谈新农合，这跟我们当时说的医改不是一回事。”

“核心问题是医疗体制的问题，这也是‘没有真正起步’的意思，比如公立医院改革。说是在‘深水区’,可是深水在哪，要往哪里游，到现在为止没个方案，怎么谈成功失败？”

十八届三中全会决定中提到的医改内容，孙隆椿认为，还是延续了2009年国务院的医改方案，医疗卫生体制的核心问题触及较少。

“医改难，我认为难在政府投入和总思路的设计、确定。2006年中央工作会议后，医保方案、新农合方案也执行了，不是完全没有效。我建议，到2016年国家再开一次全国工作会议，搞一到两年的调研讨论，对预防为主，城乡医疗服务体系建设，公立民营医院合作等重大问题拿出意见供中央参考。”

预防为主：这是大是大非问题

问：您说到“预防为主”，医改方案里有涉及吗？

孙隆椿：医改的顶层设计，第一个大事就是要把重点转向“预防为主”，这是整个卫生部门医疗工作转型的大是大非的问题。

“预防为主”其实在解放后就提出了，2009年仍强调了这一点，但是就是不够重视。从医疗经费投入上看，发达国家用于防病的占了1/3，中等的也占百分之二十多，中国在10%到12%之间徘徊。

问：是财政分配出了问题？

孙隆椿：财政是政策导向的结果，说是预防为主，实际上没做到。预防为主的工作效益也是逐渐发挥作用的，到每个人看病少了，就会把多余的医疗费用调到预防工作上来，这是个良性循环。当然现在也不是马上就把钱都投到预防上，要逐渐过渡。但卫生工作的转型必须从现在开始，经过十年二十年的努力，建立实现一整套以预防为主的制度规范。

社区卫生服务是突破口

问：关于顶层设计，您怎么看城乡医疗服务体系的建设？

孙隆椿：西方国家的成功经验可以借鉴。我在卫生部时曾到新加坡去访问，他们的医疗体系给我留下很深的印象。我们是按照前苏联模式建立起来的，到现在我们还是这个体系。但现在社会已经不适应这个体系了，我们要建立两层结构，双向转诊，一定要把社区卫生服务中心六项功能做到位。

这一块其实也是早就提过了，但就是没有人认真去抓它。也不是完全没有抓这一块，比如北京社区的医疗政策，全国拨款，不搞以药养医，这也是措施。但是只能说还没达到我们设想的那个水平。

要真正把社区卫生工作办好，一个是经济上要保证，二是必须要保证高质量的全科医生的培训以及教育。我们的大学院校里面也没几个设立了全科专业。找一个医生，训练三个月，就成全科医生，那怎么行呢？必须从大学开始学起。

公立医院改革如何破题？

问：公立医院改革被认为是医改的核心。“以药养医”谈得最多了。您怎么看？

孙隆椿：医疗费用对国家来讲是大的负担，财政是很大的问题。医疗费用占GDP的17%左右，应该是目前世界上占比最高的。但我们国家只有不到6%。

国家要拿出相当一部分解决医疗问题，这就是公立医院补偿机制。而且钱要放两头，既要保证需方患者，也要保证供方医院。医生要发工资，医院要买设备，供方有条件才可以治病。现在国家不是没给，但是这个政策对供方讳莫如深，老是含含糊糊，医院只能以药养医，如果国家养你了，为什么要用药来养？

问：医院这一块的改革应该是政府主导还是市场主导？

孙隆椿：基本的公共卫生，必须是政府为主的责任。但是允许社会资本进入不是什么问题，早就出来了，这是上世纪80年代就提出了。但是为什么办不好？问题在于专家不够。不只是民营医院不够，全国都不够。

何况公立医院有科研教学这些配套体系，在协和医院的主任医师，很难想象会跑到民营医院去。总之，民营医院想办全方位的医院不容易，可能办专科医院会好些。因此公立医院占主导的模式，短期内无法改变，民营医院的发展受制于医生资源。