自由执业：回归医疗业的本质

千姿百态

改革35年，从打破铁饭碗开始，辞职、干个体、频繁的跳槽，在很多行业都已经是稀松平常的事情了，但是对于医生这个行业来说，即使不在公立医院，在民营医院，几乎都是“单位的人”，鲜有人辞职，当一个自由执业的医生。不过十八届三中全会的决定提到，鼓励社会办医，允许医师多点执业。当然，多点执业与自由执业还有很大不同，但我认为，允许多点执业，必然向着自由执业的方向进了一步。某种意义上看，这是医疗行业的本质使然。

医疗行业，特别是检查、诊疗部分，本质上，其实是信息服务业。从中医的望闻问切到西医的B超、CT检查、血液检测，本质上都是在从事发现信息的工作。而因人施治、对症下药，专家会诊、选择治疗方案，则是在检查所得的信息基础上，辨别主次、寻找因果、给出治疗方案。所以，医生的职责就是利用自己掌握的信息，借助现代科技，帮助患者发掘信息，理解信息，判断信息，并做出正确的选择。

现在，医疗行业可以说市场化了，但医生的劳动却未市场化，医生的信息服务并没有得到市场化的体现。由此，也在医疗行业的信息特点之下滋生出红包与以药养医等弊病。如果从信息的角度来分析红包与回扣，不难发现，医生收红包与回扣凭借的都是自身的信息优势。红包是因为病人无法判断病情，也无法判断医生是否尽力，所以只能通过给红包的方式，恳求医生尽力；而医生多开药物，凭借的也是：病人无法判断，医生可以在一定范围内自由选择药物。

市场是最灵敏的，对独立的、高质量的医疗信息服务的需求一直存在。今年1月，北京协和医院的主治医生朱岩辞职后，在深圳开了三家诊所。诊所都位于高档写字楼内，接近目标客户，诊所采取了香港模式：诊疗费380元，包括了诊费、常规检查和三天量的常规用药。同一疾病在一周之内复诊，每次收费100元，这样的收费高于普通公立医院，但是对一些中高收入的患者来说，却仍有吸引力。

结论已很清晰，改变医疗行业的诸多弊端，必然是实现医生劳动的市场化，实现医疗信息服务本应有的价值。而这个过程的高级形式就是医生的自由执业。这并非从社会大分工、大合作，退到小农式的个体单干，反而是一种更有效率社会化分工模式，因为这种模式把医疗行业最本质的内涵单独提取出来，医生独立地对信息负责，直接地通过独立的信息服务获取报酬，并且在这个过程中，与药物、检验环节都有了明确的分工逻辑——为了病人的利益，而不是像之前，医生与药物、检验环节的分工合作关系中存在其他目标，干扰了分工合作的初始目标。不过，实现自由执业的行业形态，却需要多方面的支持。

在现代医疗中，各种高技术、高成本的检验环节是一个非常重要的构成环节。某种意义上，现在医学的进步主要是由这些检验环节构成的，CT的使用可以帮助人们发现更小的病灶，核磁共振成像可引导更高精度的手术，PET能够帮助发现早期的癌症。但与此同时，检验方面的费用也迅速增加。如果回到几十年前，简单的X光、B超的费用就小很多，如果再往前推，当检验仅仅是望闻问切的时候，甚至没有人工以外的成本。

但是，在当下的医疗体系中，检验与诊断两个部分都不是独立核算的，而是在同一家医院中。在这个前提下，检验的需求虽然由医生提出，医生有比患者更高的能力去判断需求、鉴别质量、谈判价格，但医生并不是直接的客户，反而与检验部门同属一个单位，所以，医生对检验系统的质量要求是软化了的，至于价格谈判就几乎更不存在，甚至更严重的是，由于医生的诊疗费用被长期抑制，医生反而需要通过检验部门以及售药的收入来养活。由此，产生以药养医、以检养医的弊端。

如果医检分离，检验系统面对的客户就变为了医生，这个时候，需求、质量、价格的约束都将会变得更硬。

即便如此，作为一个复杂的、不确定的信息服务行业，消费者注定处于弱势，检验系统仍然可以如同现在的药厂一样，通过发展与医生的桌下关系、给予回扣等方式，让医生开出更多的单子。但是，由于不再是同一个单位，原本合法却隐性的共谋关系变为了非法却显性的关系——起码在经济关系上更加显性，利益的调配不在是院内合理的、理所当然的用检验、用药品养医生。这个时候，政府相关管理部门对这种关系的约束与查处，就更加有效。而现在的情况是，即便医生故意开出单子，那最多是一个技术性问题，而不会有非法的经济关系。

所以，医检分开，不但是自由执业的需要，而且，自负盈亏、独立核算的检验环节，可以更直接的、更高效地推动社会的专业分工，推动专业技能方面的竞争。

上海在这个领域已经有了探索。上海徐汇区卫计委，联合上海第六人民医院，建设区域社区卫生影像诊断中心，将区域内12家社区医院放射影像检查信息自动传输到六院读片中心集中阅片，经六院放射科医生审核，形成影像诊断报告，随即返回到社区卫生服务中心信息系统，整个过程不过30分钟。如果分析这个首创的三甲医院服务基层医疗机构模式，实质上是实现了社区医院进行检验，三甲医院进行诊断的分离，更高效地利用了社区医院的设备与三甲医院的专业知识。

另一个问题则是相关的管理系统。根据现行的《中华人民共和国执业医师法》，医科毕业生必须受雇于一家医疗机构，才能逐步取得执业医师的资格，并且之后也必须在固定注册地点行医。规定医生必须在固定的执业地点执业，某种程度上，是在没有信息技术，以及低效的计划体制之下，出于缩减管理宽度的需要，有必要把医生打包在一起，放在一个单位中进行管理。

但是，现在有了信息技术的帮助，只要有强烈的动机，就可以不断提升社会管理水平，去建设更好的医疗管理体系。举个简单的例子，在信息技术的帮助下，淘宝建立的信誉机制，就有效地管理了遍布中国的中小卖家，这些买家对消费者好评的渴求远远大于以前计划体制下的国营商场的服务员。当然，和淘宝不同的是，医疗行业的信息系统，除了大众的评判，还需要专业评判，两个系统各有侧重。

来源：东方早报 刘远举