为什么医生一般不会下人格障碍的诊断？是因为没有意义吗？

风云

为什么医生一般不会下人格障碍的诊断？是因为没有意义吗？
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清风寡欲

没病也没看过，但是我对人格比较感兴趣。就美国的行业大佬Nancy来看，诊断人格结构非常重要。我简单说一下，具体看她的书—《精神分析诊断》。人格障碍，也理解为异常人格、精神分析流派把这类人叫做边缘型人格（和DSM中的边缘性人格完全是两个概念）。
人格诊断的意义在于：
1. 如果仅仅是神经证水平人格也就是说正常人，仅仅有一些症状。他们具有良好的内省能力和自我观察能力，前往治疗的话效果会很快有改善，治疗结束后效果也往往令人满意。但是如果划分为人格障碍也就是边缘水平，治疗过程会非常艰难，效果也往往不佳，脱落的风险也更高。我们应该把这两类人区分开，他们在治疗上存在明显差异。
2. 人格上的诊断可以更好的理解病人。有些人格上可能相似的表现，但是内在的原因有很大的不同。癔症型人格和自恋型都会有自恋的表现，癔症者的自恋为了获得自尊，保护自己，自恋者的自恋表现为了操控、贬低、攻击别人，维护自己的病态自恋。癔症者和躁狂着可能都是讲话时滔滔不绝，但是癔症者为了获得关注，躁狂者为了防御内心的焦虑。
3. 仅仅对某个症状往往是指标不治本。很多人格障碍都会伴随很严重的抑郁，如果全把它当成抑郁症的来治，很难有效果。因为人格障碍是长期习得的异常行为和思维方式。不从总体上加以改变，仅仅对于某个症状，就好像房子墙坏了却在上面胡一张纸。
边缘型人格是上个世纪70年代才逐渐建立起的概念。我猜测是国内在这方面很落后，研究很欠缺，所以不下诊断。当然可能医生有自己的考量。认为现在说的时机没到，不应该过早地告诉病人诊断结果。

感恩由您

人格障碍——一种“不存在”的存在
关于人格障碍，一直以来都是我不太想要碰触的话题。一是因为它自打诞生之日以来，争议就从未停止过。二是因为它很难被讲清楚。最重要的原因是我不希望一个在学界都争论不断，无法拿出可靠而相对统一的结论的时候。让这个标签被随意的传播和误用。
首先我要强调的是，人格障碍并不是真正意义上的精神类疾病。他们只不过是一些具有异常的，特殊人格特质的人。这些异常的，特殊的人格特质是一些列僵化的、不利于个体的，并且已经达到了损坏个体功能或导致痛苦的程度。所以，人格障碍更应该是程度上或者维度性的，而不应该是类别性的。这就意味着，同样的人格特质，在我们每一个正常人身上也都会出现。只不过在被定义为人格障碍的群体当中表现得更加严重或极端。那我们又凭什么把那些不同于我们所谓大多数的“正常人”的群体定义为有病呢？
事实上，关于人格障碍，在学界一直饱受批评。因为它的分类缺乏科学效度，它的“病因”至今未明。目前能够描述的只能说它是生物遗传因素，心理发育因素和社会环境因素共同作用的结果。而心理学家，脑科学家和精神病学家们也在不断的研究并尝试是否可以建立起来一套全新的诊断结构来定义人格障碍。
值得庆幸的是，关于“人格障碍”的诊断，目前在国内外都是极度慎重的。在国内，也许是因为诊断体系的缺失。你基本上不会看到被诊断为“某种人格障碍”的人。（“发病率”被认为是2%~10%之间）（1986年我国曾对12个地区的流行病调查研究的结果是人格障碍的发病率在0.13‰，但这个数据是不准确的）但无论如何，不去（或者不能）对饱受争议的“人格障碍”轻易地做诊断，总归是利大于弊。讽刺的是，“人格障碍”这个标签，却时常被广大群众挂在嘴边，随意张贴在别人身上。
说了这么多，那目前所说的人格障碍究竟是什么呢？它是一种行为和内部体验（思想、感觉）持久固化的模式，这种模式明显偏离了社会、文化的框架。却被一成不变的用于去应对有关情感、认知、冲动控制、人际关系等问题。因此而导致人格障碍的群体社会功能受损，陷入痛苦之中。
人格障碍目前被简易的划分为三个大的族群:
√ A族人格障碍:行为古怪和反常，个体倾向为退缩的、冷酷的、多疑的、易激惹的。
包含:偏执型人格障碍、分裂样型人格障碍、分裂型人格障碍。
√ B族人格障碍:情感强烈，表浅，不稳定，个体通常是戏剧化、情绪化和寻求关注的。
包含:反社会型人格障碍、边缘型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍。
√ C族人格障碍:个体会过度控制，经常呈现焦虑和恐惧，是紧张的。
包含:回避型人格障碍、依赖型人格障碍、强迫型人格障碍。
人格障碍不同于人格改变，它的症状一定是从童年或者少年时期就有所表现，青年时期尤其显著，至少也要从成年早期就开始呈现。年满18岁以后的成年人因为各种特殊的原因突然发生的人格改变一定和人格障碍无关。
人格障碍缺乏有效的治疗手段（这也是我不认为它被看做是一种疾病的原因之一，因为你永远无法以治疗为名去再造一个人）。目前最好的应对思路是设法增加人的“适应性”，以降低社会功能损害对这类人群造成的痛苦。对于那些并未被这类人格特质所困扰的人群来说，这些所谓的“人格障碍”在某种意义上来说，确实是“不存在”的。这也恰恰是我热爱心理学的原因之一。大部分非器质类病变导致的精神障碍，在精神诊断和治疗中都会强调“社会功能”和个体的“适应性”，而“适应性”本身就是一个既客观又主观的东西。我们永远都不会仅仅从精神疾病的症状标准来判定一个人到底是正常和异常。事实上，它同时兼顾了文化的相对性、少数人的认识、是否感到舒适、适应的感受等一系列有价值的标准来整体考量。从这个角度上来说，我个人认为它不仅打破了绝对科学的死板，还同时建立了灵活的科学观。
那么，你还会轻易地就认为自己“有病”么？你还会随意地就用“人格障碍”的标签去定义别人么？如果依然如此，那我就真的要建议你去系统的检查一下自己是否真的存在某种“人格障碍”了。

同花顺

根据国际惯例，诊断人格障碍需要核实患者的长期情况，一个人去看一次精神科医师是不能直接诊断的。
人格障碍评估需要有人格障碍一般定义和具体障碍标准方面的应用知识各种轴障碍的具体标准在本书其他地方论述，此处不再进行详述。但要着重强调的是人格障碍诊断的一般标准，尤其因为如果临床医师太注重患者的人格结构的内容而可能忽略或低估这些标准。根据《精神障碍诊断与统计手册》第四版（dsM-IV美国精神病学协会）的定义，人格障碍是“内在体验和行为明显偏离人们文化期望的范围，是发病于青春期或早期成年期的长期而稳定的模式，导致痛苦和损害”（633页）该模式表现在以下两个（或多个）方面①认知（如对自我、他人和事件的认识和理解方式②情感（如情绪反应的范围、强度、不稳定性和适当性）；③人际功能；④冲动控制。
根据该定义，临床医师在判断人格障碍诊断是否合理时依据以下两个关键:
1.相关内在体验和行为是否为顽固的、普遍深入的和长期的模式，而不是与患者的当前精神病状态相关的短暂的或阶段性的效应呢？
2.长期模式是否产生明显痛苦或是否明显损害多领域（如社会和职业）功能呢？
这些判断最终要由临床医师做出，因为在经验上没有提出或确定在病状和正常人格之间、人格障碍和轴障碍之间或各种人格障碍本身之间建立界限的明显分界点（Zimmerman，1994）
医师第一次就诊断更多只能考虑轴类疾病，而且许多伴人格障碍的患者就诊寻求帮助更多关注的是轴诊断，而对轴Ⅱ诊断的治疗无兴趣。不考虑轴Ⅱ类。只针对轴I，治疗是否容易些。


寻求治疗的病人主诉为人格问题者甚为罕见取代的是抑郁或焦虑，或一些外界因素迫使患者前来就诊。人格障碍患者常常注意到他们与他人相处的困难，而很少意识到原因来自于自身行为方式。他们往往描述被他人或一群人所歧视。他们很少想到怎么办，采用什么办法去改变现状。另外一些患者清楚地意识到他们的问题自身挫败的原因（如过分依赖，抑制，过分回避），但仍不能察觉个人意志改变的人格外观或作用。

启发式征兆指出轴Ⅱ问题包括以下可能:
1患者或其他相关者的描述:“啊，他（她）在孩提时代起便总是这样。”或患者说:“我直都是这样。”
2患者对治疗方案毫无抱怨。尽管这种不顺从通常是有疑问的，在某些情况下，持续的不顺从应该作为进一步探讨的轴Ⅱ特征标志。
3治疗可能无明显原因而中断。临床工作中为帮助患者减少焦虑和抑郁，往往阻碍了人格障碍下一步治疗的开展。

被诊断抑郁起码28.6%的人患有人格障碍，这里面很多人漏诊人格障碍。

Zimmerman等（1985）报道的一组数据显示:一组据DSM-Ⅲ轴I标准诊断为抑郁症而入院治疗的女性，依负性生活事件和精神压力的严重程度被分为三组（轴Ⅳ），这三组的抑郁分值相似。但三组之间治疗难度和严重度的其他指标显著不同。在这一研究过程中有30％的患者有自杀未遂，自杀未遂率在高压力组的自杀率高于低压力组四倍，高压力组中84.2％有人格障碍，中等压力组48.1％有人格障碍，而低压力组仅28.6％。研究者认为频发的负性生活事件与人格障碍相关，事件的严重程度与事件的长期性及患者对长期性的反应部分相关。如果负性生活事件频发，其对自我、世界、将来的悲观偏移则不可避免相反，个体成功的度过或绕开生活压力则其个人世界相对较为安全、稳定，而发生临床人格障碍的几率也低。
以上有参考图书：人格障碍的认知治疗

检验医师

国内不清楚
美国的话，人格障碍在精神科是不被承认的，医生当然不会下诊断。
拿我举个例子～ ～我最近一年每周三去医院先和心理学的一位专家聊天，他给我的评估是边缘障碍，应激障碍和双相障碍。但是他的好基友，也就是精神科的医生给我的诊断就是双相和应激障碍。

长长的路

人格障碍是可以诊断的，人格障碍症用旧的DSM术语来说（注：DSM-5已经取消了axis这个概念），属于axis II disorder，相比axis I disorder（比如抑郁症、焦虑症、强迫症、毒品上瘾等等）来说的确比较难诊断，但并不是不可以被诊断，而且人格障碍症的诊断在临床上是很有意义的，同时部分人格障碍症是可以有很棒的临床治疗结果的。
总的来说，人格障碍症不被诊断可能有以下的原因：
第一，诊断的临床医师可能没有足够的训练、临床经验，和临床工具去诊断人格障碍症，我注意到国内很多时候遇上比较复杂的心理病症就笼统地用双相来做诊断和治疗，这样的决定不一定是最好、最专业的选择。去诊断人格障碍症需要专业的临床训练，比如说我在边缘性人格障碍症科室完成了住院实习，所以我有信心去做边缘性人格障碍症的诊断，但是其他的人格障碍症我反而没有足够的经验和训练去做出准确的诊断。
第二，人格障碍症本身的病症和诊断标准比较模糊，相比axis I disorder的确更难以诊断，而且很多时候病人不一定完全符合某一个人格障碍症，而是具有多个人格障碍症的某些病症，所以从诊断上来说是比较“messy”（模糊、麻烦）。
第三，目前国内国外对于人格障碍症的治疗资源很缺乏，如果我们拿边缘性人格障碍症来说，目前最有效的临床干预手段是辩证行为疗法（DBT），暂时国内好像还没有这方面的服务和资源。某些人格障碍症是可以通过长程、强度的心理治疗做到显著改善的，但是国内医院健康系统里没有这样的资源，所以给了人格障碍症的诊断也没啥用。
第四，有的时候因为社会上存在对人格障碍症的误解和刻板印象（比如这个人人格有问题、永远康复不了，人格缺陷等等），有的临床医师会比较谨慎、不愿意给予这样的一个诊断，以免对病人产生负面影响。
<hr/>但是有几点误区需要澄清：
第一，人格障碍症是可以诊断的，需要用到一些专门的诊断工具，比如：
Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders
International Personality Disorder Examination
第二，不是随便一个精神科医师或心理学家都可以诊断人格障碍症的，需要积累足够的、关于某人格障碍症的临床经验之后，才可以准确的做出诊断。
第三，某些人格障碍症是可以有显著改善，甚至可以治愈的（也就是不再满足诊断标准），比如边缘性人格障碍症。