免疫治疗是公认的肿瘤治疗第四种模式，疗效很好，但要当心超进展

John

肿瘤免疫治疗被公认为手术、放疗、化疗外的“第四模式”。我们通常说的PD1/PDL1只是众多免疫治疗的一种，也是目前最炙手可热的一种。
免疫治疗直接效应并不是针对肿瘤细胞，而是针对杀灭肿瘤细胞的免疫细胞，肿瘤患者通常都有不同程度的免疫缺陷，淋巴细胞不能完全发挥正常的功能，而免疫治疗就是通过作用于免疫细胞的受体，解放免疫细胞的束缚，起到“释放刹车”，让其发挥更强的杀灭肿瘤细胞的作用。



针对PD1/PDL1的免疫治疗真正的效果怎么样？
有关免疫治疗，有很多国际性的大中心临床试验数据，其中疗效比较好的一个临床试验就是KEYNOTE024研究，这个三期临床研究纳入了305例非小细胞肺癌患者，无驱动基因突变，与化疗组相比，一线单药使用帕博利珠单抗中位总生存期达到了30个月，而化疗组只有14.2个月。基于这个实验FDA批准了PD-1免疫治疗药物帕博利珠单抗作为驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者的一线治疗药物。基于后续的临床试验的较好的结果，FDA也批准了帕博利珠单抗联合卡铂及紫杉醇化疗，用于转移性肺鳞癌的一线治疗。



关于免疫治疗的效果，不得不提到两个概念，一个是“假性进展”，另一个是“超进展”。
假性进展是指免疫治疗第一次评价时出现新发病灶，或者原来的病灶增大。据报道，PD-1抗体治疗期间，假性进展的发生率大约为10%。假性进展与免疫治疗特有的延迟效应有关，早期评价时免疫治疗的反应尚未发生，临床上把治疗12周后才出现的免疫反应称为延迟效应。关于假性进展的另一个解释是，肿瘤病灶的增大主要是因为免疫治疗效应被激活，引起大量的免疫细胞浸润，使得病灶体积增大。随着时间的推移，大量聚集的免疫细胞杀死局部肿瘤细胞后离开肿瘤灶，因此病灶后续会逐渐缩小。


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超进展是指肿瘤反常的加速生长，从第一次使用免疫检查点抑制剂至治疗失败时间＜2月且肿瘤的体积增大，超过50%；肿瘤的增长速度增加2倍。超进展发生率一般在10%，在＞65岁的老年患者中更高。超进展的发生，可能是PD-1或PD-L1被阻断的同时引发了其他信号旁路被异常激活，从而刺激肿瘤加速增长，或发生适应性免疫耐药使得治疗无效。
假性进展和超进展有时候难以区别，除了提前做基因检测，检测PDL1及TMB表达之外，可以让病人去做PET-CT，如果发现SUV值降下来了，这说明肿瘤的治疗是有效的，这种方法可以帮助我们鉴别哪些病人是真进展，哪些是假进展。



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