三级医疗体系早已名存实亡

千姿百态

医疗体制改革自2009年4月在全国拉开序幕以来，曾经提出非常明确的改革目标，即基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

然而四年的时间已经过去，上述目标仍然只是一种愿景，同时，新问题却层出不穷。业内人士及专家学者都有“石头摸不到了，河该怎么过”的困惑。

今年3月，有关方面宣布，医改三年目标如期完成，取得了巨大阶段性成效。其主要成效可以概括为“四提高、一降低”：基本医疗保障水平明显提高；基本公共卫生服务均等化水平明显提高；基层医疗服务能力明显提高；基层医疗机构服务效率明显提高；基本药物价格明显降低。

医改四年了，老百姓满意吗？很多人觉得看病依然难、依然贵。

那么我们的医改要改什么？最重要的还是要解决公平性问题。在保障体系里面最讲公平，医疗基本服务的提供也应该是讲公平的。医改新方案提出，我们要在医改中把医疗基本服务作为公共产品提供给全社会，就是要建体制、保基本。

公立医院改革还处于试点阶段。试点阶段意味着什么？我们要涉水了，要进入深水区了。进入深水区意味着利益格局要重新分布，要面对各种利益集团的博弈，这不仅仅是钱、权、利益的博弈。按照十八大的提法，要达到全民享受医保的水平，医保刚刚开头，任务十分艰巨。

事实上，在四年的医改里，我们基本上没有一个成功的公立医院改革样本，只是在某些方面有所探索。这就是医改的现实。

目前我们整个医疗服务体系的现状可以归纳为几个方面的问题：

首先是基层医疗体系，包括一级、二级医疗服务机构能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能；

其次是全科医师队伍“守门”难。大多数病人无序流向大医院，尤其是高级别的医院，城市大医院不得不承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。此举导致医疗卫生资源的极大浪费；

再就是由于各级医院片面追求经济效益的最大化，形成了各自独立、相互竞争的格局，造成医疗行为的扭曲，淡化了公立医院的公益性，损害了医疗服务体系的运行效率。

至此，中国既有的三级医疗服务体系的框架已经名存实亡，丧失了其所应具有的功能组合。

导致上述问题的症结何在？我认为最大的症结是投入机制方面的问题。由于我们投入机制的缺陷造成了城市和乡村资源分布不公，城市获得了更多的资源，越到下面越是投入得少。在农村，甚至在县级医院根本没有政府的投入，甚至有些地方还从可怜的县级医院拿走钱。

所以，如果不建立公平的投入机制，必然会出现目前这样的状况。一二级医疗机构服务能力不足，从基本建设、服务到技术提供、人员水平都不足，使其不能承担起“守门员”的责任；第二是浪费，大量优秀资源集中在大城市，形成大量的浪费。

在改革路径方面，世界上其他国家的全科医生制度为我们树立了典范。在医改的背景下，怎么吸引全科医生到下面去，是我们必须要考虑的问题。在过去的医疗体制里面，不管赤脚医生做得怎么样，但确实解决了一些实际的问题。

很多人认为医疗领域之所以出现很多问题，是因为医疗领域过度市场化。我认为政府只要创造一个公平、公正的环境，不管是买服务还是提供服务都OK。但事实上，政府既没有很好地买服务，也没有很好地提供服务。

在这方面，即便是得到最多资金与资源投入的城市大医院，政府投入仍然非常不足。以2010年广州、深圳、香港三个城市的收支情况为例，广州、深圳、香港三个城市的GDP分别为10604.48亿元、9510.91亿元和17841亿港元；三个城市的医疗预算开支分别为21.5亿元、43.41亿元和540亿港元，三个城市教育加医疗预算开支占税收的比例分别为1.33%、5.48%和44.92%，内地财政对教育医疗的投入状况由此可见一斑。相比之下我们太可怜了。正是由于上述原因，公立医院不得不走向市场化，最终扭曲其公益性。

所以说医改多年之后，我们仍然是如履薄冰，面临着各种挑战。