DRG 越改越亏？医保局这次直接回应了（就在我旁边说的）

幸福侠侣

今天，国家医保局在北京召开 DRG/DIP 2.0 版分组方案新闻发布会，介绍 2.0 版分组情况。



△「按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案」新闻发布会现场

两年前，丁香园发布一篇文章《月底结算的医生：为了不扣钱，我只能拒收危重患者》。

编者按中，我们说「如果说集采是推进医疗改革的中台前柱，那么很少有人知道，一场几乎可以改变整个医疗体系的改革，正在帷幕后慢慢推进。」

对医院来说，实行 DRG 就好比让在家凭经验种地的农民进入工厂，按照生产线的标准去工作，用更低的资源消耗为患者提供诊疗，与此同时实现「同病同操作」的诊疗规范化目标。

对医生来说，标准线的生产却并不是一件易事。

试点医院的王琴医生自嘲，DRG 实施后几个月磨合下来，自己成为了「新医保结算下的会计师」。



△ 发布会公布 DRG/DIP 2.0 版分组方案政策解读

两年过去，截至去年底，全国已经超 9 成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革。

改革这阵风，早已吹进千万家。

重点对 13 个学科优化，特别病例可申报单议

随着改革的深入，经常会有来自不同地区、一线的反映：针对「现行分组不够精准、不够贴近临床」等问题，希望国家对分组进行动态调整。

为了面向临床，在今天的发布会上，国家医保局表示，后续将强化支付方式意见收集反馈，设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于 DRG/DIP 分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。

也因此，DRG 2.0 版分组方案重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

同时，DRG 2.0 通过建立多专业联合论证模式、引入麻醉风险分级等方式升级分组方法，并完善分组规则，实现 92.8% 的入组率和 71.0% 的组间差异。



△ DRG 2.0 版与此前版本分组变化举例

具体来说，DRG 2.0 共设置 26 个主要诊断大类（MDC），分为先期分组（MDCA）、新生儿疾病（MDCP）、HIV 感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组。

每个 MDC 下，编制核心分组（ADRG），分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共 409 个。此外，形成了不作为 ADRG 入组规则的疾病诊断列表（1849 条）和手术操作列表（1827 条）。

每个 ADRG 下，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将 ADRG 细分至细分组（DRGs），共 634 个，包括 251 个外科手术组，57 个非手术室操作组及 326 个内科诊疗组。





△ DIP 国家技术指导组组长、首都医科大学国家医疗保障研究院副院长 应亚珍回答丁香园提问「DIP 2.0 版与之前的变化，解决了什么问题？」

对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。

国家医保局医保中心副主任王国栋答记者提问时解释：「特例单议机制，是对医疗机构收治的危重症、复杂（而分组又没有完全涵盖）病例而设置，用于弥补和尊重临床的实践需要，因为这种偏离是现实、客观、合理的。」

申报后，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。

统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025 年 7 月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

医保预付 1 个月，定期「亮亮家底」

针对医疗机构可能遇到的资金压力，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付 1 个月左右的预付金。定点医疗机构，自愿向统筹地区申请预付金。

同时，国家医保局将建立医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成。

另外，医保局答记者问时也强调，各统筹地区要定期向定点医药机构等「亮亮家底」，提高工作透明度。

鼓励各统筹地区探索成立「医保数据工作组」，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于 8 人，成员每年更换调整。数据工作组应配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布。

根据医保局通知，原则上，2024 年新开展 DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用 2.0 版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024 年 12 月 31 日前完成 2.0 版分组的切换准备工作，确保 2024 年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

我们之前说，一场几乎可以改变整个医疗体系的改革，正在帷幕后慢慢推进。那么这个夏天，帷幕已经缓缓拉开。




△ 今天的医保局

来源：丁香园

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