医院越来越难开到进口原研药 ，为什么以前能用的进口药不容易开到了？进口原研药与国产仿制药有何区别？

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高价竞标者落选天经地义，但患者用药选择权也应该得到保障。目前的一个现实困境是，集采落选的药品难以进入医院，患者很难有选择。

作者：梁嘉琳
封图：视觉中国
一位父亲发文讲述了一则就医故事：他的孩子因支原体肺炎在浙江某医院就诊，在对症治疗的药物中，该医院只能给患儿使用一款国产阿奇霉素，而非进口的原研药。孩子打了两天点滴后仍高烧不退，直到转去另一家医院，换成注射进口原研药——辉瑞的希舒美后才退烧。这位父亲问：为什么以前能用的进口药消失了？
先要厘清的是，单凭家长主观描述的个案，不能轻易评判国产仿制药的副作用一定比原研药大，也不能断言国产仿制药就没效果。临床上有“好运医生医病尾”之说。疾病本身是有病程的，药物使用之后也需要一定时间起效。第三天换成进口药后退烧，难以排除之前国产仿制药“铺垫”下来的药效。
但是，这位患儿家长提了一个很重要的线索：像希舒美这样的进口原研药在医院确实不容易开到了。
国家医保局的初衷是为了帮患者省钱。2021年，国家医保局指导国家药品联采办实施第五批全国药品带量集采，辉瑞的进口原研药因报价过高而落选。高价竞标者落选天经地义，但患者用药选择权也应该得到保障。目前的一个现实困境是，集采落选的药品难以进入医院，患者很难有选择。
实际上，国家医保局从来就没有说医院不能采购集采落选药品。但是，为平衡集采中选品种的使用数量，国家医保局设置了几个前提条件：一是在一年周期内，参与集采的医院必须先完成集采中选品种的用量（由医院自主申报用量），然后才能用集采落选品种。通常而言，集采落选品种可分得不超过30%的空间。否则，集中带量采购的“量”就失去了意义。在这一政策下，有的医院为完成医保考核指标，干脆“一刀切”地只采购集采中选药品，完全不采购落选药品。
二是集采落选品种并非不需要降价，有的地方要求，在一个招采周期内（比如2年或3年），集采落选品种必须将价格降至趋近于中选品种（比如：中选药品最高价的1.5倍或进口药在全球市场的中位价），否则会因为触碰价格“红线”被撤网。有时药企出于商业考虑，也会主动撤网。辉瑞的另一款通用名也为希舒美的阿奇霉素干混悬剂，就因为价格问题而撤网。这意味着，医院不再能从各省搭建的医药采购平台上购买到这款药物。
另外，医保部门一些初衷良好的政策，在实践中也会造成医院行为的扭曲，让一些原研药即便进了医院，也不一定能到患者手中。比如，为了防止医药企业串谋医院、医生实施“钻空子”的行为，医保局将集采执行考核，同集采节约医保资金后返还给医院的资金拨付挂钩，这对医院是“真金白银”的吸引力。有的医院为了获得更多结余留用资金而搞“土政策”，要求医生使用任何进口原研药都要先层层审批，这为医生使用药物筑造了人为的壁垒。一些患者不得不到院外药店全额自费购药，而这些药本来是在医保目录范围之内，可以经由医保报销的。结果是，患者不仅没有享受到集采的降价红利，反而因全价购药而增加了负担。这完全违背了国家实施集采政策的初衷。
客观地说，医保部门的监管规则越来越严，一定程度上也是由于医院、药企和医保部门之间“猫鼠游戏”所致。这是许多公共政策都面临的两难：一管就死，一放就乱。但无论如何，医保部门和医院采取任何政策和行为，都要遵循患者利益最大化原则。
医保部门对社会舆论反应强烈的集采落选原研药用药受限的情况要组织复盘，看看现行规则有没有滞后甚至违背医疗规律、不能满足患者需求的地方，对这些不完善的规则要第一时间优化。医院也不能把医保局集采的用量压力转嫁给患者，更不能借此牟利。比如，有的医院知道部分患者对原研药的药效更认可，或者单纯就是有品牌依赖心理，为了吸引更多患者住院，获得更多的医院收入，规定只有住院患者才能用上原研药，门诊患者则被剥夺了这种选择权——这不仅违反“人民至上，生命至上”的医学伦理，还违反了卫健委根据疾病指征区分门诊、住院的临床诊疗规范。
（作者系健康中国研究中心理事）

原文地址：https://www.zhihu.com/question/666164888

感恩由您

麻醉科工作，明显能感受到国产药物和进口药物区别，国产药物牛奶也就十块钱一支，进口得普利麻得四五十，国产药物是并发症多，经常能看到推完药患者胸口红了一大片，或者拖面罩托了三分钟要插管的时候，病人直接在床上蹦了两下，很常见，但是国产肌松推完，病人直接过敏性休克送ICU就太离谱了吧，而且有些肝肾不好的，又有基础病的，想给他开进口都没有，真的很难，你让我怎么跟病人沟通，对不起，国产药导致过敏性休克，才让你去ICU的，声音嘶哑是因为插管的时候你蹦了两下捅到会厌了，你术中知晓是因为这个药这批麻不倒，我又怕给多了醒不过来，抢救药推了没啥效果所以我加倍给的，血压一下子没控制好，飙太高导致的脑出血，所以你那个一致性评价标志，到底有没有报过这些数据，为啥总是我能遇到呐？

队长是我

因为医院要是有进口原研药可用，那么集采的承诺用药量就永远完不成了。
要知道集采的药品和耗材之所以能便宜、能「灵魂砍价」，前提是有足够的采购量，否则承诺药企的「薄利多销」无法达成，药企也不会买账。
但在医院的层面，同样成分的药物，一个进口，一个原研，医生开哪个，患者用哪个，其实很有说头。
现阶段的政策下，并不支持简单地以进口还是国产、原研还是仿制作为医保支付区别对待的依据，如果医保规定同样的降压药、降糖药，国产仿制的正常报销，进口原研的不予报销或降低报销比例，在咱们国家，舆论和政治上都很难过关。
而且即便真的这么做，只要医生或患者对于进口原研药的偏好足够大，那么即便要负担更多费用也要用进口原研药。
这个偏好可以是因为医生和患者对于实际药效的感知，也可以是自身脑海对于国产仿制药的负面滤镜，也可以是原研药企对于医生的公关.....
即便持续医药高压反腐，但你要相信医保局vs医院/医生的博弈里，论权力当然是医保局大，但论从业人群平均智商、论上有政策下有对策甚至论舆论支持，医院和医生都有的是办法。
所以如果不把进口原研药赶出庞大的公立医院市场，那结果是一定的，会大大侵蚀集采药的使用空间和用量，进而导致集采的承诺用药量完不成，药企一看薄利也没法足够多销，那么集采就无法持续进行了。
甚至药企们如果看到医院内的非集采市场依然生机勃勃，那么也会加大药企不参与集采的动力，那么集采乃至持续的医保控费节流都无以为继。
这个问题其实不用带太多情绪，因为我国社会的老龄化在加剧、人均寿命在增长，今后若干个十年里面医保花钱的人越来越多，要看病、看好病的需求不断增加，医疗费用的增长和医保的支付压力只会越来越大，不会越来越小。
但年轻人群不管是规模和参保意愿在下降，而且随着社保层面一个年轻人平均下来要供养的老人越来越多，支付负担和压力只会越来越大，也可能加速年轻人逃离社保。
要解决这个问题，对于医保来说要么开源、要么节流，开源无非提高缴费比例、寻求财政补贴或者寻求更高的社保基金投资收益，但在眼下大的宏观经济形势下，都不太可能。
那就只好节流了。
集采、国产替代、医保控费、DRG.....这些事物的底层的逻辑都是一样的。
那回答题主的问题，医保要覆盖更多人，要赶走进口原研药、要控费、要让一些靶向药之类的贵价药在医院开不出来、要白菜价买国产药、要医生不许谈论原研药仿制药品质差异、要严格医保检查、甚至要把一些离谱骗保的医院法人和医生送上法庭，都是一个字——钱。

同花顺

这里面涉及太多汤汤水水，不是一两句就能说清楚。
而且，很多外行根本就是在瞎说。
DTP药房（新特药：新药和针对某种病特效药）基本上就在医院门口。
新特药大部分都是原研药进口药，当然，国内医药公司自主研发的原研药新特药也有很多，这个另说。
先说不容易开到的几个原因。
第一，集采串标
围标串标企业和代理商之间通过签订代理协议、协商申报价格、给予利益分成等方式，事先约定了中选企业和落选企业。
这个很常见，要知道咱们国内药企干别的不行，要是搞点小动作把自己产品进集采还是有很多办法，且胆子很大。
第二，行贿
集采的目的之一，就是防止腐败。
防止医药代表和医生勾结，用行贿的手段，让医生只开这一个药，且大量开。
这还是多票制时代的腐败黑暗时代，一款药从厂家1元出场，能通过医药流通公司倒手七八次，这款药最终到医生手里就变成100，到患者手里可能就200元。
然后医院采购药的钱如数奉还，剩下的钱代表和医生三七分，七成是人家的，医药代表能拿三成，还得看人家脸色，女的还得陪睡，比跪着要饭还寒碜。
集采制度加上两票制，虽然有效遏制了医药代表直接贿赂医生的行为，但是依然遏制不住贿赂。
你集采，我可以围标串标，你两票制，我可以高开高返（出厂价10元，高开发票20元，业务员收到钱，私下返点）。
而且我还可以集采贿赂。
例如某高血压药进了集采，且某地一家医院用的多，于是就贿赂院长，院长直接让采购多进某厂的，少进其他厂的，问题不就解决了？
至于如何合法的行贿，这个就简单了。
联系另外一家医院，请这家医院院长去会诊，然后会诊费药厂出。
院长免费出差，去别的地方坐一坐拍个照，就有大量票子到账，还合理合法。
当然，也有直接了当的，给现金，或者给一张银行卡，毕竟有一些院长是不见耗子不撒鹰，只认钱。
（注：不是所有会诊都是贿赂，不能一概而论。）
第三，进口药原研药不降价
两年前，有一个医保谈判案例，将70万一针的救命药‌诺西那生钠注射液谈到1万。
这个大家都记得吧。
类似一些特效药进医保，咱们国家付出了很大的努力。
但是一些常见药，慢病药，且国内有仿制药也进了集采的，就不一样了。
例如辉瑞的阿奇霉素干混悬剂，也叫希舒美。
2023年11月，阿奇霉素干混悬剂竞标集采，总共11家企业，希舒美竞标报价5.58/袋，而第九名国内企业只要0.98元/袋。
最终前九名入了集采。
还有一些进口药，是前期入了集采，但是后面却不想继续以低价接续。
我举个例子。
糖尿病进口药销售最好的阿卡波糖片，也叫拜糖平。
2020年以全国最低竞标价0.18元/片进了医保集采。
30片一盒不到6块钱，而市场零售基本上在15元左右，有时候原材料上涨，价格波动大，也会在30元左右。
但是到了后期接续，拜糖平就不想继续以0.18元，或者更低的价格接续。
因此，很多医院对于拜糖平的采购也开始限量。
你限量了，有些人就买不到。

至于原研药和仿制药的区别，那基本上就是周杰伦和周饼轮的区别了。

长长的路

有些国产药价格真的低到离谱啊。
比如说几个常用的药：
氨氯地平 0.05元一片
阿司匹林0.5元一片
硝苯地平片 0.05元一片
二甲双胍片0.03元一片
左氧氟沙星片0.5元一片
利伐沙班片0.43元一片
高级别一点的
卡培他滨片，常用的口服化疗药，1.79元一片
国产头孢哌酮，3.5元一瓶 头孢哌酮都挺高级的抗生素了
不知道这种药品价格药厂还怎么赚钱。
就好像你去买鸡蛋，3块钱一个鸡蛋是贵了点，但是商店买两毛钱一个你就有点不敢买了……

继续前进

下图是一年前我的回答，关于原研仿制药的话题至少谈过10个了，最起码2年前原研就在不断退出市场了。并不是最近退出的。
最典型的是麻药类，仿制药经常会超规格注射，因为只注射最大剂量患者有可能会疼的醒过来。


特殊药品库通常就是原研和一些超高价原研药物，平常都是0库存，有人来了改成1，普通人问就是没有，每个科室有限制额度的。使用仿制药的比例越高越好。




甚至说医生帮患者省钱都是违规的。
比如说住院28天，改成2个14天的，这样报销比例高。还能提高医院的评分，因为相关单位要求，不能有过度治疗的现象，人均天数高了会扣分。人均治疗费高了也会扣分。所以要反复办理假出院在入院，卡bug。
单次住院一般在 15 天左右。超过这个这个时间，就会要求办理出院在住院。原本如果是治疗A病，再次住院登记的就是B病。
  甚至部分患者与家属得在各家医院间转院，因为医保政策有规定，当然您如果去问医保局，人家会说没有这回事，您如果去问医生朋友，比如说知乎上的医生大v，人家就会说确实有这事。有趣吧？
  患者每15 天“自愿”出院的主因是 DRG（疾病诊断相关分组）支付模式，该支付模式下，过去为治疗过程付费变为为治疗结果付费，一个病能花多少钱，那是有规定的，快到限额的时候，就得提醒患者转院或者在手续上办理假出院再入院。
医保支付新模式不但巧妙的规避了过度治疗，还有诸多“益处”。
过去医院的支付标准是均值，现在是限值，通常强制要求患者 15 天转院或假出院再入院。
并在接收程序上高设围墙，防止低分重症病人意外闯入自己的医院看病，要是治疗时间一长，医院还不得亏钱啊。（文末会说什么是低分病人）
把合并症多、手术操作环节多，诊治容易超标，不太经济的病人统统拦在“墙外”。问就是本院没有医疗能力。
新规之下，医院最害怕的就是假如治疗后相关医疗费用付费超限，超出的部分得医院承担，于是在具体操作运行中，医院会将指标分派给各科室和医生个人，转变为超出部分由基层医生贴钱。同理如果要用好药，也得基层医生贴钱。
什么是低分病人？这得说到医保系统的初衷了。
DRG系统设计的初衷是通过精密的算法，抑制过度诊疗的难题，控制医保基金被滥用的风险。
所以现在的医保是按病组（DRG）和病种（DIP）分值付费的。
以普通脑梗病人为例，此类病人会被归进神经系统一般并发症病组，医保拨付标准是5000多块。其他有手术的病例，拨付标准在2万元以上。仔细一算，这类病人拿到的权重小于1，甚至0.5都没，这就是所谓的低分病人。
比如说帕金森患者，大致是0.4分。
由于医保DRG（按病组）付费系统是按每位病人进入不同的疾病分组，来对应相应的分值。病人得分多少，意味着医院能从医保局拿到多少钱，超支部分由医院承担，实际是基层医生承担。
以上是我能给你们讲的内容，剩下的内容甚至可怕到不能说。
低分病人只要长期在医院里治病，超限了就会扣医生钱，为了防止被扣钱，什么都有可能做得出来。
很多事情其实是可以避免的。
比如说一个低分患者身上有一堆低分合并症，属于超级低分哥。同时又病危，这个时候继续住下去基层医生就没钱吃饭了。人家家里说不定也有老婆孩子呢。
如果要让他转院，这个风险不用我多说吧？出事了谁负责？甚至说有不少患者就是转院过程中没抗住。