医院哪个临床科室处在技术变革的前夜？

balabala

想知道医院哪个科室最有发展前途，处在技术革新的前夜。这样话，新入职的医师通过努力就有“弯道超车”的机会，而不是苦熬资历慢慢爬，或者被迫成为万年老住院医、老主治。

原文地址：https://www.zhihu.com/question/344780364

卡卡

说一个冷门科室——核医学科。这是一个非常冷门的科室，因为人员设备和材料的限制，目前中国绝大多数医院（95%以上）都没有核医学科，而有核医学科的医院，基本在当地都有一定的影响力（比如北大肿瘤医院、湘雅医院、华山医院等）。
<hr/>本回答最近小小火了一把，受到了核医学界各位专家学者的关注，在此对各位表示感谢。如果有想联系我进一步讨论的知友可以直接私信。需要非盈利性转载本回答的话，著名作者和原文链接可以直接转载。
<hr/>这个回答很多人看来可能并不对题，因为传统上核医学科作为医技科室，一般是不算在题目中提到的“临床科室”之中的。传统意义上核医学科的功能基本被放射科、影像科等包括。然而核医学科面临的技术变革之一就是由非临床科室向临床科室的转变。
<hr/>具体地，核医学的技术变革有以下几点：
一、由“诊断”向“诊断+治疗”转变

核医学技术肇始于1923年使用磷-32研究活体内磷的代谢和分布，并提出了“示踪技术”的概念。其后的近百年中，多种放射性核素（碳-11、铷-82、碘-123/125/131、锝-99m等）在临床上被用于体内和体外的成像和分析。直到目前，大约90%的医用放射性核素仍然被用于核医学成像和诊断，这也是传统意义中核医学科属于非临床科室的原因。
然而最近几年的发展显示，治疗用核药（放射性药物）站起来了！因为放射性核素能够在体内发出射线，近距离杀死细胞（包括正常的人体细胞和肿瘤细胞），所以将其用作治疗的用途正在逐渐被开发出来。典型地，碘-131被用于甲状腺疾病的治疗，锶-89用于肿瘤多发性骨转移的镇痛，钇-90微球用于肉瘤的治疗。即便是传统意义上一直用于显像的锝-99m，近年来也被开发出了治疗类风关的用途（即业内知名的“云克”注射液）。目前国内正处在临床阶段的核药品种就包括了氯化镭-223注射液（前列腺癌）、碘-131爱克妥昔单抗注射液（大肠癌）和铼-188依替膦酸盐注射液（镇痛）。甚至出现了一系列诊断治疗两用的放射性药物。总之，治疗用核药已经呈现出“百家争鸣、百花齐放”的局面，而未来核医学的应用必然从过去的只负责诊断进化到“诊断治疗一条龙”。
二、由“重核”向“重核+轻核”转变

传统上，用于核医学的核素主要是锝-99m（占全部医用核素的80-90%）。然而其获取并不容易。目前绝大多数的锝-99m来自于核反应堆中钼-98辐照，而为了生产锝-99m，反应堆必须要经过专门的设计。目前全世界绝大多数核医学所用锝-99m都要仰仗加拿大国家研究反应堆（MRU）、荷兰高通量反应堆（HFR）、比利时摩尔BR-2实验堆、法国Osiris实验堆以及南非Safari-1实验堆。然而由于核医学发展带来的需求量增加，外加国外反核运动高涨，很多兴建于七八十年代的反应堆寿命终止，近年来锝-99m的供应已经出现短缺。这也迫使研究人员开发出获取和利用更加简单方便的核素。目前唯一可行的是在医院内用回旋加速器加速粒子，轰击部分轻核从而生产出一系列缺中子原子。一个典型的例子是氟-18，其标记的氟代葡萄糖（FDG）是PET-CT检查中的灵魂原料。同时，氮-13、碳-11等核素的应用也在研究之中。可以预见的是，在未来相当长一段时间内，以锝-99m为代表的重核依旧会占据统治性地位，但是轻核也开始逐步占据一席之地。

三、由“粗放”向“精细”的转变

当然，所有医学技术，甚至所有技术，都是在由粗放向精细转变的。只不过核医学领域的转变，在近些年达到了质变，而这很大程度上是建立在放射性药物（核药）配体和载体的进步上的。
不难想到，核药的组成主要分两个部分，一是放射性核素，二是“其他部分”，也就是随着放射性核素一起进入人体，负责辅助放射性核素发挥功效的配体和载体部分。由于物理规律的限制，虽然人类目前在不断开发新的放射性核素，但是能够医用的核素翻来覆去一共也就那么几个。而配体和载体的研发则大有可为。
即以最经典的锝-99m药物为例。最经典的放射性药物通常为简单离子、络合物或有机小分子。比如第一代锝-99m药物为高锝-99m酸钠注射液，其以Tc-99mO4-（艹，知乎上下标功能简直令人生草）的形式进入人体。而这个离子的意义，就是让其在人体内以稳定且无毒无害的形式存在，没了。高锝-99m酸钠的显像，依赖的是其原子半径与化学性质与碘相似，因此可以被甲状腺富集。而氟-18药物的代表，氟-18氟代葡萄糖也是相似的原理，假冒葡萄糖参与人体代谢。而碘-131则更简单粗暴，直溜溜的一群碘离子就送进人体内然后等着甲状腺吸收。换句话说，第一代核药的普遍特征是，配体负责安全稳定地把放射性核素送进人体内，然后爱咋咋地了。
为了更精确地靶向某些器官，第二代核药在此基础上做了改进，根据分子量、电荷量、脂溶性等指标（“类药五原则”）对配体分子进行了重新设计，使其能够较为准确地根据设计者的意图在靶器官富集。比如较新研发的99mTc-HMPAO就会定向富集在大脑内，实现较高精度的脑内SPECT-CT成像。2020年5月，礼来公司获批在美上市的flortaucipir F18，也是对小分子进行了重新设计使其能够通过血脑屏障，并在大脑内富集，使其能够实现高精度的PET成像，以评估阿尔茨海默病患者大脑中聚集的tau神经纤维缠结（NFTs）的密度和分布。
目前在研的第三代核药，则更进一步地将“被动等待吸收”转变为“主动靶向”。由于第三代核药尚未有上市品种，所以目前的信息十分有限。但是可以肯定的是，第三代核药包括抗体偶联核素药物、小分子配体核素药物等，通过“抗原-抗体结合”、“小分子-大分子特异性结合”等特异性强的方式与靶标结合，实现更高精度的显像。据传，在研的99mTc‐EDDA/HYNIC‐TOC即属于第三代核药。
总之，核医学的发展离不开核药的进步，而核药的进步又反作用于核医学。传统上我国医疗机构中采用的放射性核素并不少，比如典型的碳-14呼气药盒用于确诊幽门螺杆菌感染等。然而各大医院成体系地组建核医学科则是最近一二十年的事情。未来，核医学科必然会经历一次从“就这么几样东西”到“看什么病，配什么药”的转变。而这样丰富的核药品种与技术，也正是答主所期待的。

四、由“贵族化”到“平民化”的转变

跟第三点一样，也是一个看上去废话实际上体现出质变的点。任何规模工业产品随着生产力的发展最终都会飞入寻常百姓家，但是对于核医学来说，这个过程可能特别的快。
对于很多医学产品来说，高昂的价格除了研发成本之外，主要来自于仪器折旧和耗材。比如疫情初期在武汉声名鹊起的ECMO，其成本很大一部分就在其机器和耗材气体交换膜上。2010年，ECMO很贵；2020年，ECMO很贵；可能到了2030年，ECMO依然不便宜（当然我还是希望它便宜点儿）。然而核医学的很多诊疗技术在过去的几年之内迅速完成了“白菜化”——2010年前后的时候，一次普通的SPECT-CT检查可能对很多家庭都是不小的负担。然而在2017年，SPECT这东西特么的进医保了……医保了……保了……了……PET-CT的价格也在最近几年由1-1.5万普遍降低到了1万之内，最贵的PET-MRI也又两万多普遍降到了一万多。可以说，过去十年内，核医学主要诊疗技术的价格实现了普遍降低。
追究其原因，SPECT的主要成本来自核素。而锝-99m的半衰期仅仅有6个小时（每6个小时损失一半），即便有钼锝发生器这种神器加持，保质期一般也不超过一个礼拜。可以说在医学领域内，放射性核素的运输时效性仅次于待移植的离体器官。而过去的十年内，虽然放射性核素的来源依旧依赖进口，但是我国的交通运输业发展显著，使得核药能够迅速地铺开，成本实现了普遍的降低。
未来，放射性核素的生产有两个趋势。一是核素的国产化。“卡脖子”的问题已经被越来越多的业内人士注意到，而我国在反应堆建设方面也提高了速度。到2030年，我国自产的锝-99m自给率预计能达到30-50%。二是物流的进一步发展。目前很多核药企业（中国同辐、东诚药业等）已经在全国建立了若干供应站（业内俗称“奶站”）。比如中国同辐覆盖了北上广等一线城市，而东诚药业则布局了上海南京沈阳武汉等一二线城市。未来全国范围内的奶站布局还将继续，这也意味着放射性核素能够更方便、更迅捷地递送到医院，从而使成本进一步降低。
而对于PET来说，其优势在于不需要长途运输——氟-18的半衰期以分钟计，所以也运输不了。PET所需要的核素都是在医院现场用回旋加速器加速粒子撞击靶原子“轰”出来的，所有PET的药物都要现配现用。因此PET的成本主要来自于回旋加速器。目前全世界范围内的主要医用回旋加速器厂商包括通用电气、西门子、IBA等。仪器依赖进口，成了价格高昂的一大原因。据说一台进口的PET-CT设备可能要一二百万美元，还需要专门的房间和一队技术人员伺候着。不过一个好消息是我国的医用回旋加速器已经开始实现国产化。今年早些时候，中科院孵化的四川玖谊源粒子科技有限公司所生产的医用回旋加速器已经在绵阳落地投入运营，据称运行两个小时所生产的核素能够满足40位患者的需要。参考其他工业产品中国自产后价格的走势，我觉得PET产品的价格走低是一个大趋势。大胆预言未来10-20年内，PET可能都要进入医保。
（插播一句，PET-CT在癌症早期筛查等领域确实有优势，但是个人不建议将其作为常规体检项目）

五、由“业余”到“专业”的转变

这篇回答写到这里，得到的阅览量已然不少，其中肯定也有不少的医生和医学生。那么我想请问各位医生和医学生一句，你们身边的同行、同学，有多少人的学位证上写着“核医学”三个字？不出意外的话，我得到的回复应该是“很少”甚至“没有”。
答主不是说所有的核医学医生都是业余的。但是一个显然的事实是我国确实缺少核医学人才。很多核医学科的医生，在校时所学的都是“医学影像学”等专业。而大多数学校的医学影像学专业培养计划中，核医学都只占很小很小的比重，这就造成了该专业的学生在核医学科就业时，所学与所用未必匹配的局面。
截止到2021年8月底，我国专门有核医学方向学生培养的高校，依旧只局限于北医等少数实力较强的医学院校——这并不能怪学校，因为大学学科的建设与产业的发展常常有一定的滞后性。无论如何，未来一段时间内我国都会面临着核医学人才无法满足核医学科建设的需要的情况。
题主在问题描述里写“新入职的医师通过努力就有‘弯道超车’的机会”。新人相比老人，最大的优势就在于对于新技术、新方法的掌握能力强。而核医学科恰好是新技术不断涌现的学科。从这个角度而言，我的回答应该是比较贴合题设的。
当然了，这里只是说说我的个人看法，不作为对任何人填报志愿/选择专业/确定就业方向/投资理财的指导。核医学发展迅猛，未必就意味着核医学科的工作人员职业发展很好——当年煤炭行业发展最好的时候，也没见哪个矿工发财了。答主当年就是因为迷信核医学的发展，满仓了核药巨头之一的东诚药业。到现在为止，年化收益率大约是百分之四十，负的。
<hr/>总结

多种因素的作用下，核医学的快速发展已然成为必然趋势。因此各医院的核医学科相信会迎来蓬勃的发展。然而这个行业也有很多负面因素，比如职业辐射、人类对“核”的恐惧等。更何况行业发展得好，从业者未必就能发展好。因此要不要投身于这个行业还望各位读者深思。

长长的路

行政科室。
我们每年都会填2/3次的个人资料。不同的部门各种原因各种收集，而且填的几乎都是一样的东西。部门间共享一下就可以了，但他们没有。
甚至有一次同一个部门同一个资料让我们填了两次，原因竟然说。。。资料弄丢了。
我有时候去后勤办点东西，能够一次性顺利办完的屈指可数。不是去开会了，就是有事出去了，出去了还不知道什么时候回来，反正办个事老难了，需要多趟找。

继续前进

身在国内TOP2心脏中心。先下结论，心脏外科的确是在技术变革的前夜，毋庸置疑。
全世界心血管领域介入技术如日中天，心外学科受挤压不是一天两天的事情了；早在冠脉介入横空出世后，冠脉外科就逐渐跌落神坛，目前靠着左主干和多支病变苟延残喘。我院十年前就有冠脉组蹲在导管室门口等着内科施舍病人的传统，并不断发展成稳定可靠的经济产业链。
产前筛查和介入封堵吞掉了先心外科的大部分病员，目前年前的心脏外科医生能拿来练手的房缺室缺越来越少。而介入医生则靠着大量的封堵逐步熟悉了心脏结构，为瓣膜导管治疗奠定了坚实基础。
结构性心脏病本是心外科最值得骄傲的领域，能够熟练地完成二尖瓣修复是每个高年资外科大夫的梦想之一。然而现在，随着PARTNER试验逐步推进，TAVI的手术指征已经放宽到低危人群。尽管外科医生仍不断强调，低于60岁患者不推荐该技术，但再过几年又会是什么样的结果呢？其它瓣膜的导管治疗也在迅猛成长，在可见的未来，瓣膜外科会持续萎缩下去。
目前来看，心外科最后的阵地的是主动脉外科及移植外科。在大多数心脏中心里，这两个亚学科的技术是被心外科医生牢牢把握在手里的。但其病员数远远低于冠心病、瓣膜病患者，并且大多只能局限在顶尖的医疗机构开展。
但并不是说心外科就在原地踏步，等着介入医生钝刀割脖子。实际上这些年来心外科也在不断地往导管治疗，微创治疗靠拢。除了争取到TAVI手术的经心尖途径的主导权外，不少心脏中心的外科医生也在持续开展其它途径的TAVI手术，只不过当前国内内科导管发展风头正劲，淹没了这些同行的声音。而在二尖瓣治疗领域，无论是手术和导管治疗，外科都努力抢占先机，目前占有绝对优势。说句可能让内科同行不开心的话，在结构性心脏病领域跌爬滚打多年的外科医生才是做瓣膜介入的最佳人选。再者，很多人听得风就是雨，以为TAVI适用于所有主动脉瓣病变患者，我劝抱有这样想法的人应该多多多了解这一技术的相关指南和专家共识后再发言，以免在知乎误导了广大年轻的医学生。
近期关于左主干病变介入vs搭桥的EXCEL试验5年结果的争议，直接导致了研究团队宣布试验不再进行后续的10年随访。在未来相当长一段时间内，心外科对复杂冠脉病变扔持有绝对话语权。
再扯远一些，就目前人类点的科技树来看，日后赛博朋克世界势在必行，人工心脏将会越来越成熟。到时候遇事不决开胸换个心，岂不快哉？
啰里八嗦说了一通，完全是一个心外小大夫在无聊夜班的牢骚之言。谨希望和各位年轻的心外同仁共勉，在黑夜里找到最明亮的星光；也希望优秀的医学生对心外科抱有信心，不轻易被片面的消息乱了初心，坚定自己的梦想。

继续前进

都说心外夕阳产业，动脉夹层、瓣膜…急诊，，至少是有活干的，只是比不上心内大佬罢了（而且心外绝对是成就感爆棚的！）
内镜发展再厉害，肿瘤了、穿孔了，肝胆胰脾，还得普外
真惨还得是影像和病理，许多公司的实验里面，大数据看片已经比人准多了，这可是实实在在砸饭碗
当然要我说，先把行政的一大批人取代掉。

清风寡欲

各大外科（除了骨科）这几年给人的感觉总是不如意，考研也是内科大热门。感觉很多属于外科的机会外科大夫都没有把握住。
心脏外科真的很尴尬，本来就是高风险，高难度，成长慢，再加上介入这么一挤，基层更是没有饭吃，活的过去的只有那么几家。我觉得不知道以后人工心脏的发展会不会对这个科室带来转机，我个人真的对这个科室很痛心。未来前景不明朗，当年为啥就没能把介入归进去呢，以后杂交手术也好发展。开刀也好，微创也好，介入也好，都只是手段，随着科技的发展都会变化。
神经外科比心外日子好过点，但也是风险高，成长慢，脑血管介入也会被挤一部分。不过整体来说有的医院脑血管介入是拿在神外手里的。并且相比心血管，脑血管介入因为难度大，目前没有心血管那么多。
再说普外（肝胆、胃肠、血管，甲乳），未来胃肠外科可能会受内镜冲击大一点，胆道疾病也会受冲击。血管外科早已介入化也没什么内科竞争所以目前还不错，甲乳的话没有内科竞争整体热门。
再说胸外，肺癌，食管癌是高发癌症，理应是应该发展的很好的科室，各地的肿瘤医院有些也以胸外见长，但胸外也是成长慢，难度大，病重相对普外单一很多，所以基层医院有时候病人少。并且随着纤支镜的发展，也被挤占了一部分空间。化疗病人有时候会和呼吸科抢一抢。但总体给我的感觉是这个科室有发展潜力（因为很多呼吸疾病缺乏有效的治疗方法，胸外科应该发展更激进有效的手段，更注重医工结合），但前景未明。
泌尿外科，腔内手术多，手术有大有小。小手术上手相对快，肾内科对其构不成什么威胁。还可以发展男科，比较有潜力，目前热门。
骨科，就不说了，所有科室中至尊般的存在。手术有大有小。王牌级科室，但据说不好找工作。
其实我一直不理解，为何内镜和介入出现的时候外科没有把握住这些手段呢，这样这些手段搞不定或者出事的时候，自己直接开刀上不就行了，并且还有利于杂交手术之类的发展，充分发挥手术和介入、镜子各自的特长和优点，我觉得这才更有利于激进治疗手段的进步啊。
一个外科大夫的成长很艰难，最悲剧的是千辛万苦成长起来后，结果发现自己已经没用了。所以我觉得外科大夫不仅要把精力放在研究提升手术本身，还要多把握宏观发展的趋势。
所谓变革，我想外科大夫应该能抓住腔内手术机器人吧，虽然前景不明。
题主问到新入职的医生弯道超车，我估计单纯从手术技术上来说，年轻外科医生一般不容易弯道超车，特别是那些比较难的外科，特别是遇见上级医生是刀霸的时候。当然，手术天赋超强的话，当我没说