如何写医院诊断证明？ 有什么需要注意的？

虎威将军

如何写医院诊断证明？ 有什么需要注意的？
原文地址：https://www.zhihu.com/question/19902756

大力水手

引用本文: 中华医学会核医学分会. PET/MR诊断报告规范化书写专家共识(2020版) [J] . 中华核医学与分子影像杂志, 2020, 40(12) : 743-746. DOI:10.3760/cma.j.cn321828-20200409-00143.
通信作者：田嘉禾， Email：tianjh@vip.sina.com；李思进， Email：lisjnm123@163.com

概    述
PET/MR是基于PET和MR融合的多模态显像技术，兼具PET显像的高灵敏度以及多种靶向分子显像剂进行生物信息可视化的优势，和MR成像的解剖结构分辨率高、组织特征参数多元化及无电离辐射的特性。自2011年商品化PET/MR仪进入临床以来，该设备在中枢神经系统、心血管系统显像及全身肿瘤的定性诊断、治疗前分期、治疗后评估及随访复查等方面得到了较好的应用［1-15］。PET/MR诊断报告是核医学科医师对PET/MR图像所见进行系统性、条理性描述和针对临床目的进行回应，并综合临床、影像、检验等多种信息给出倾向性诊断意见的最终书面体现形式。随着PET/MR的临床应用在我国逐步开展，各检查中心对PET/MR图像阅读、影像报告核心要素书面表达的实践应用日益增多。为指导核医学科临床常规PET/MR诊断报告的书写流程及内容，提升PET/MR临床应用规范化水平，中华医学会核医学分会组织专家编写了本共识，以利于推广PET/MR诊断报告的规范化，最优化发挥PET/MR检查的临床优势。

一、报告要素
报告要素应包括检查单位信息、检查设备信息、患者就诊信息、临床病史、申请科室、检查目的、检查项目及信息(序列、显像剂、检查时间)、报告所见及诊断、存取图像描述。具体简述如下。

1.检查单位和设备基本信息
包括单位名称、科室名称、地址和联系方式及设备名称和型号。
2.受检者基本信息
包括姓名、性别、年龄、身高、体质量、来源(门诊或病房)、病案号、检查号。
3.临床诊断及简要病史
包括主要病史、症状特点与体征、重要的相关检查结果、既往史及治疗病史、重要家族史、特殊检查要求(如需添加四肢显像，需备注)。
4.检查目的
(1)病因查找；(2)诊断与分期；(3)疗效评价；(4)肿瘤筛查；(5)其他。
5.检查项目及信息
包括检查项目及部位，显像剂名称及剂量、注射时间、注射部位，注射后延迟扫描时间及扫描序列需在报告描述及存图描述中体现。

6.影像所见
(1)使用标准化报告模板依次描述检查所见(部位、形态、性状、相关组织改变)，给出PET图像及MR影像定性［T1加权成像(weighted imaging, WI)、 T2WI］和定量(PET、同机衰减校正MR序列及其他功能序列的相应参数值)分析指标的解释。(2)如发现PET/MR异常表现，描述应包括：病变定位，根据各脏器的解剖结构描述；病变数目、形态及范围；病变图像信号变化；PET定量分析需测量最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)；MR序列需描述常规序列信号以及程度；MR功能序列需测量定量参数。(3)如果具有基于临床需要采集的更多MR序列(如增强扫描)或PET延迟显像，建议予以描述。(4)对临床关心问题及部位作针对性描述，包括阴性发现。
7.检查结论
(1)需按规范医学术语给出含诊断意见、诊断倾向性意见和诊治建议的结论。(2)在临床病史不详细或临床医师具有更专业知识或病史资料的情况下，应综合临床医师分析意见及临床资料和影像表现做出判断。(3)对复诊患者应关注与既往检查结果的对比分析。(4)对不明确病变或怀疑疾病具有动态变化特点时，应根据不同情况明确注明适当的复查时间。(5)应注意报告结论与报告描述的逻辑一致性及延续性，注意报告结论与报告描述、图解的一致性和各自分工，避免不必要的文字重复。(6)严格使用医学用语，避免口语化或易误解的表达，避免无意义的重复或推诿表达。
8.报告书写中需要关注事项
(1)心肌、肠道显像剂分布情况。(2)脏器结构是否缺如或未显示。(3)脏器是否存在先天畸形。(4)鉴别PET/MR非操作原因所致伪影，包括空腔脏器蠕动、血管搏动、呼吸、吞咽所致运动伪影；体内金属伪影，如宫内节育器；基于MR序列进行PET衰减校正的伪影(组织分割误差导致的儿童骨骼，输血患者肝脏铁沉积造成的PET信号异常等)。(5)在检查条件相同的情况下，需与既往检查的图像及报告结论进行对比。对于帕金森病(Parkinson′s disease， PD)、阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease， AD)等脑退行性疾病采用不同显像剂套餐者，需对照各种显像剂检查后给出综合性报告结论。(6)根据解剖区域(如头颈部、胸部、腹部和盆部、肌肉骨骼)的顺序进行描述，在每个解剖分区内描述PET和MR表现；对于肿瘤病变也可遵循TNM分期，首先描述原发肿瘤PET和MR表现，其次区域淋巴结和远处淋巴结的转移情况，然后描述远处器官或脏器转移，再按解剖区域进行描述PET和(或)MR的阳性发现。(7)肌肉、子宫及卵巢的生理摄取及棕色脂肪的摄取也应该在PET和(或)MR中进行描述。(8)如对图像及报告结论有影响，在报告中说明患者检查前短期内临床检查、手术及治疗相关情况。

二、 PET/MR报告图像存取
1.按解剖顺序观察并存取主要阳性发现图像及各系统代表性图像，图像格式一般为横轴位，并排显示PET、MR各解剖序列及融合图像，应附每幅图像的简要说明，包括各序列名称及图像所见，注意调整显示大小、灰度、伪彩以达到图像最优化。
2.存图基本原则为尽可能充分显示病变部位、形态及特征的最有代表性的多序列、多方位图像，以便为诊断提供依据。
3.如发现PET/MR异常病变，需分析病变数量、部位、范围及形态，描述病变MR信号及放射性分布情况，测量病变实体部分SUVmax，如病变成分不均匀时分别观察描述。图像所见还需说明病变与周围结构的关系，有无周围正常结构的受压及侵犯。
4.部分病变在其他方位图像表现若具有鉴别诊断意义，如垂体瘤“束腰征”冠状位、胆道病变冠状位、肾上腺与肾脏之间病变冠状位、子宫内膜病变矢状位等，可附加病变部位九分格(横断、矢状及冠状断面的PET、MRI和融合)图像或其他特殊断层重建方位图像(应单独说明)。
5.单发病变需存取病变最大截面部位，从横断、冠状及矢状位不同维度显示病变。多发病变时，若病变均位于同一结构区域或同一性质，可选取最大病变截图；若病变位于不同结构区域，需分别截图。

三、报告模板
18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/ MR检查正常报告模板见表1。表1中省略了检查单位和设备基本信息等。



四、报告流程
1.核对患者信息
2.病变定位
3.截取图像及描述
4.报告医师对检查所见进行书写
5.上级医师审核报告
6.打印胶片及纸质报告
7.报告书写及审核医师签名
8.登记并发送报告
9.报告数据存档

五、结    语
用精练、易懂、有逻辑的语言，配合有明确意义的图像，客观、准确、系统地描述检查所发现的重点异常(或排除异常)，提供临床需要或感兴趣、其他相关专业人员或家属关心的诊断意见和建议；同时按医疗档案要求准确记录检查过程和相关信息。核医学科医师书写的PET/MR报告是该次检查结果最专业的体现，也是协助临床医师选择个体化精准治疗策略的重要依据。本共识的初衷是确保PET/MR检查报告书写的高质量，以达到最优化发挥PET/MR检查临床价值的目的。本共识将在PET/MR报告书写的规范化推广中发挥作用并在工作中进一步完善。

写作组成员Writing team members
徐白萱(解放军总医院第一医学中心核医学科)；王瑞民(解放军总医院第一医学中心核医学科)；党浩丹(解放军总医院第一医学中心核医学科)；沈智辉(解放军总医院第一医学中心核医学科)；徐浩(暨南大学附属第一医院核医学科)；田嘉禾(解放军总医院第一医学中心核医学科)

专家组成员(按姓氏拼音排序)Expert group members (sorted by surname pinyin)
兰晓莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)；李彪(上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科)；李思进(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心)；李亚明(中国医科大学附属第一医院核医学科)；石洪成(复旦大学附属中山医院核医学科)；田嘉禾(解放军总医院第一医学中心核医学科)；汪静(空军军医大学西京医院核医学科)；王瑞民(解放军总医院第一医学中心核医学科)；魏龙晓(空军军医大学唐都医院核医学科)；辛军(中国医科大学附属盛京医院核医学科)；徐白萱(解放军总医院第一医学中心核医学科)；徐浩(暨南大学附属第一医院核医学科)；朱小华(华中科技大学同济医学院附属同济医院核医学科)；朱朝晖(中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科、核医学分子靶向诊疗北京市重点实验室)

同花顺

我在医院工作10来年，对医院办理诊断这事基本是天天接触。形形色色的人都有。一般没有身体毛病的人来看病，诊疗后明明没有病要求开诊断休养的都是为了去单位请假的。有时候根据实际情况我还是给与方便，毕竟每个人都有每个人所谓的 急事。理解

大力水手

最近在门诊上班。门诊年轻男女来办理这个多是为了请假。来门诊找俺的话，态度要诚恳，疾病症状要装得像，请假理由感动天地，不要太过头，假期天数适可而止就好，如果是那种清纯美女，又满足前面条件，那是极好!

检验医师

直接找医生开就行，带好复印的病历去。因为如果你什么也没带，医生得借阅病历或者在电脑上翻腾半天才能给你开出来，如果赶上特别忙的时候，你这种不着急的事儿肯定往后推。如果你能带着复印的病历去，给医生一个方便，医生顺手就给你开了。

清风寡欲

1 各类医疗诊断证明是指：疾病诊断证明、病假证明、死亡证明、计划生育证明等由具有医生执照的医生开具的证明。
2 病人确实存在疾病，医生确诊后才会出具医疗诊断证明。
3 医院有规定：各类医疗诊断证明病历上要有记载，不见病人不开病假、不跨科开病假、不开人情病假、绝不允许开假病假或疾病诊断证明。
4 病假休息的时间由医生根据病情决定，但医院一般会根据急诊、一般疾病、严重慢性疾病而做相应的休假时间规定。
5  一般医院都会有专门的部门负责审核盖章。