癌王胰腺癌被驯服了，所有病灶消失归功于分子诊断

临床医师

如果一个胰腺癌患者咨询我们癌度，他们是否需要进行基因检测的时候，一般是不做推荐的。因为胰腺癌90%的可能是KRAS基因突变，而且胰腺癌其实本身是没有什么靶向药获批。此外胰腺癌患者使用免疫治疗PD-1抑制剂的疗效也不是很理想，所以一般不是很建议病人花费这个钱。

但是如果这个世界上存在那么一种可能，尽管这个概率不是特别高。不知道读到这个文章的胰腺癌病友多少会愿意去尝试。这是一个微卫星不稳定性、BRAF融合突变的胰腺癌患者，通过免疫治疗获得了很好的治疗效果。

一、胰腺癌怎么治疗，看分子诊断结果


2020年10月，这个患者被初步诊断为三期局部晚期疾病，由于最初的活检材料不足以进行免疫组化分析，所以从腹膜后组织取样再次进行了分析，确定为去分化胰腺癌，肿瘤增殖相关指标Ki67高达90%，PD-L1表达为80%。其中预测微卫星不稳定性的几个蛋白MSH6、MLH1和PMS2完全缺失，后面进行的PCR检测确定了为微卫星高度不稳定。



组织病理学和免疫组化分析

2020年11月，患者接受了一个周期的顺铂和依托泊苷治疗，1个月之后由于出现了多灶性肝脓肿，化疗不得不中断。由于肝脓肿持续存在而且相关感染并发症的风险很高，患者的全身治疗改为了免疫检查点抑制剂PD-1治疗。

2020年12月中旬，患者开始使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗，每3周注射一次200毫克的帕博利珠单抗。2021年1月转移到淋巴结的病灶消失，一直到2022年6月，影像学检查显示病灶缩小达到了部分缓解。其中癌胚抗原19-9的降低也证实了治疗的效果。



免疫治疗患者的病灶缩小

2022年8月，患者因为出现了免疫相关性肝炎而停用PD-1，使用全身类固醇治疗迅速恢复。尽管因为不良反应停药了，但是2023年2月的PET-CT检查显示原发灶完全消失，转移的淋巴结也没有了代谢活性。由于患者的治疗选择有限，所以进行了第二代基因测序，发现存在TRIM24和BRAF基因融合突变。但对于这个突变似乎是影响了微卫星高度不稳定性。这个基因的融合突变类型目前是没什么针对性的靶向药。



肿瘤标志物的变化情况

二、讨论和启示


尽管受罪不少，这个患者最后的影像学检查可以说达到了完全缓解。从发现胰腺癌到最后所有可见病灶消失大概是2.5年时间，这是相当不容易的事情。而且从整个治疗过程看患者似乎是主要受益于PD-1抑制剂。他的两项指标微卫星不稳定性MSI-H和PD-L1高表达，都预示患者能从免疫治疗获益的概率较大。

那咱们如果从这个患者的治疗案例参考，那就是不管什么类型的恶性肿瘤，尽量都是要把微卫星不稳定性、PD-L1检测一下，这两个预测免疫治疗的指标可以在医院进行免疫组化的检测，如果结果不能完全肯定则可以通过基因检测来进行验证。另外我们可不能小看微卫星不稳定性MSI-H的指标，大概15%的结直肠癌患者存在MSI-H，他们是可以从免疫治疗获益很多的。即便是出现了转移灶也是有可能出现药物输注下去后，病灶大幅度缩小的情况。

当然免疫治疗的前提是患者的体质要好，而不是身体被化疗和放疗打的完全不成样子，那个时候患者的免疫系统处于很弱的状态，再用免疫治疗是不一定达到好的效果的。所以一定要在治疗之前尽量明确肿瘤的分子状态，什么基因突变？有什么相应的指标预测用什么药，这些都是需要明确好的。

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参考文献：

Kathrin Heinrich et al, Case of a Patient With Pancreatic Cancer With Sporadic Microsatellite Instability Associated With a BRAF Fusion Achieving Excellent Response to Immunotherapy, JCO Precis Oncol. 2023 Jun;

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