张煜医生挡了多少人的财路？

幸福侠侣

如题

原文地址：https://www.zhihu.com/question/459709752

卡卡

这个答案必须匿名。作为一个医生，也许很多人不相信，我最希望的是取消所有药品和器械的回扣。但我反对的是只取消一部分药品和器械回扣或者缓慢的花费10-20年才全部取消的方法。世界上没有任何一个医生原因冒着违反法律的风险去行医。但是目前的现状造成有多种原因:1.国家层面不够坚决。通过带量采购，我们可以发现，国家要想取消药品器械回扣很容易做到。但是国家一直缓慢推行这个步骤，导致反抗的阻力增大，游说的空间变大，不可执行的风险增加。2.由于“法不责众”的心态，医生们也默认了目前的收入分配。虽然有风险，但是医生从养家糊口等方面出发，心理也就默认了这种制度。因此，要取消药品器械回扣，执行就必须涉及到所有科室，所有药品和器械。作为一个医生，我也希望我们所有的收入阳光，也希望自己能不为五斗米折腰。有人会问我担不担心收入骤降的问题。事实上，我觉得通过市场调节机制，我们收入可能会下降一部分，但不会骤降，骤降的可能是那些大佬而已。但我们从而不用再担心法律风险，这点我觉得是划算的。

感恩由您

去年国家把某种支架的价格降到了一个不可思议的价格，然后知乎上的“好医生”们说：
如果是这个价格，那我嫌命长？
可见以前放这样一个支架医生能拿到的收入有多少了。
毕竟，触动灵魂容易，触动利益是非常困难的。各位相关科室的同仁们，在知乎上吱哇乱叫的神情那真的叫一个“触动利益”了吧？
本来一件利国利民的事儿，在知乎上硬生生被他们带成了
百万漕工医食所系，真的实施了，中国人民怕不是再没有看病的机会了。
作为一位医生，我很多年前已经不在公立医院这个圈子了，但还是要匿名，毕竟以后还要在这个圈子混。
不过我十分钦佩张煜师兄的勇气，相信他是一个好医生，也是一个好人，真正为我们的人民健康，我们国家考虑。
在这里我也希望他能够工作顺利（希望吧），也希望舆论能够多多关注张医生。有些事儿，其实大家都知道是怎么回事儿，因为自己得了利，也就睁一只眼闭一只眼就这么过去了。
但从来如此，便是对吗？
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看了一下评论区，有人说我自己也“混”圈，说一下自己的实际情况吧。外科小透明一枚，从一个20年前还不被人看好的整外毕业。公立医院干了3年，看到过的事情太多，然后离职呆了2年，离职期间没有靠自己的所学和技术赚到钱，跟朋友一起开画廊、旅游去了。我只是个普普通通的医生，事实上人的七情六欲我都有，在医院的时候，我见过很有钱的人被砍，重金修复，也见过农村小女孩因为缺钱不得不放弃植皮。实际上，评论区有时候说的对，面对诱惑的时候，我确实动心过，只需要你抬抬笔，动动嘴就好。我那个时候还没有买房子，没有结婚。面对金钱的诱惑，我动摇过，甚至会想：
这事儿大家都有好处。
这有什么坏处呢？
我周围的领导、同事也在“规定”的框架下做事，我没有违规违法呀
我当时会咨询我爸的意见，我爸说：孩子，你在大城市不容易，咱家没有资源，没有后台，万一出了事儿，没有人能保你。好好给人做手术。
实际上，也别因为我这一次抵挡住了，就觉得我是个好医生，好人。
我不是，
我没有面对的勇气，为了糊口，我现在在一家私立医院继续做手术，我这大概算跟“魔鬼”合作呢吧。我也有过创业的想法，但是我感觉自己似乎也没有什么经营天赋。但是为了糊口，为了养家，我还能做什么呢？我的手指纤细搬不了转，我又怕风吹日晒做不了外卖小哥，我的父母见老，我的家人在指望我赚钱养家。
我现在的收入还不错，买了房子，结了婚，有了自己的女儿。
我只是个普通人，我在私立医院做手术，我不接待任何客人，我只是想把手术做好，在私立医院6-7年的时间，这个我可以说，手术和医疗上是安全的，我有自己专门的麻醉团队和医护团队（私立医院配备专门的麻醉团队成本大家可以打听打听），我保证医疗安全，老板按手术量给我提成。但是我知道，他拿到的更多，甚至我们科室的咨询师拿的也比我多，我不清楚付手术费用的都是些什么人，但是这让我感到了片刻的安宁。
再重申一遍，我不是一个好人，我也不是一个好医生。
我只是一个普通的医生，像大家一样需要养家糊口还房贷。
关于匿名和混圈子的问题，医疗圈子很小，我可能没有做到出淤泥而不染，但这个圈子里如果是你的授业恩师，是你的同学，是你的朋友，是你的师兄师弟呢？这是我为什么需要匿名的原因，
在面对一些问题和事情的时候，我确实没有做到一些事情，但有时候真的很难。
对不起。

大力水手

被禁言七天，今天终于可以说话。知乎封禁我，倒不是因为我揭露医疗界黑暗面，是因为我说脏话。我已经被封印习惯了。
我不是什么好医生，在大众眼里。谁让我想要休息，想要假期，希望按劳分配，要加班费，不想过分超负荷工作呢？
我更不想当医生。不仅累，还要讨好这些小“官僚”。
两周前我研究生的导师来医院审查。我从没求过或讨好过导师，找工作时阴差阳错去了急诊，但规培还是外科。可能导师心里有点疙瘩，这次他来医院想要把我搞到骨科去，这我倒是没有料到。
急诊还行，说好宰一刀就是宰一刀，但我答应去骨科。老板让我去赴宴，在院长面前留个印象，多久没喝酒了又得去喝酒。我极度不喜欢和瞧不起的官僚喝酒。
这帮小官僚啊，真恶心。饭桌上有一句没一句聊着简单、无聊至极的话题，我无聊尴尬得要死，却又不得不笑，呵呵。

<hr/>最近病房里死了两个病人，全是我们组的。其中一个死得很痛苦。
病人胃癌腹腔转移，就是腹壁上一块块白点状的癌肿的那种。
刚进医院的时候，我们还给隐瞒病情。人能吃能睡，也就是静脉药物化疗。
主任骚操作来了，做手术全胃切除加空肠吻合。术前检查就搞了一个多星期。
之前我和另外一个年轻主任上台做胃癌，腹腔镜一进去，看到腹壁上长着白色的癌肿，马上就不做了，因为没有做的必要。如果说因为胃癌造成食物吃不进去，比如幽门梗阻手术解除，才有手术的必要。
那天刚好有事，我没上手术。也没问主任这个病人干什么要做。
能吃能喝，化疗不行吗？
手术做完，还做了腹腔热灌注化疗。手术不到五天，热灌注化疗又做了一次。
医院要开展新技术
第二次热灌注化疗以后，患者突发头痛，剧烈头痛，伴呕吐，阵发性。我带着急诊做了ct，没什么不对，怀疑是颅内压增高，于是用了甘露醇。
唉，甘露醇用了头就不疼啊！颅内压高？
安全起见，请神外神内会诊（神内还是科室老大来的），眼科看看眼底，有没有视乳头水肿。我还特地问了，要不要腰穿，要不要用甘露醇。
会诊以后都说不用，视乳头也不大。于是中医、康复就给搞起来了。
主任医生快五十岁左右。我住院规培医生，说实话就是想混混日子，所以主任说的什么我就做什么。
患者是杭州某个主任同学的老爹，杭州的主任和这个主任表面上很关心他。
患者持续头痛，我请示主任多次，他们说“止痛”。
我一直在找病因，一直请示主任，主任表示“他也不知道”。
止痛药变成了羟考酮。
一周后，病人开始有视力下降。颅内压增高后期表现。头痛次数增加，会诊眼科，眼科说患者无法坐起来，仪器用不了。
患者只有一个神经质的老伴在身边，他们的儿子女儿都不来陪护。
我那时候想，我把老头带下去，扶着他坐起来，眼科就可以看了不是吗？
但是，关我这个规培的什么事？主任没指示。
我又没拿钱，又没有好处？我也不是他们科的医生。
病人的老伴就是个瘦小的、有点神经不正常的老太太，要帮忙我扶着老头，去做检查。我的权益有保障？
继续tm的保守治疗，反正这是主任说的。
又过一周，我看不下去了，先叫了神内。神内这回说了，腰穿。
作为年轻的老油条，宗旨是“即使是我会的 我也要会诊叫专科来做”。别笑，我们医院都是这样的。作为基础的四大穿也是，别的高年资医生都这么搞的。
这是我在泌尿外科的时候，一边给病人尿道插扩棒，一边听一个年长大夫说的：“XXX，以后你遇到了，即使会做也要叫会诊。”
我会诊医生问了一圈，神内都说没空。稍微纠结一下，毕竟也在真人上做了三十多个，一两年没搞了也不至于搞不定，自己整吧。
老头痩，很好做。果然，颅内压四百多。取了标本，一周后结果，是肿瘤脑转移。
这时候，距离这个病人上次全身化疗已经过了两个月多（上次化疗后过一个月入院，本来再次化疗，结果为了手术，就不化疗了，再加上手术后不化疗的时间。热灌注化疗是局部化疗，而不是全身，效果有争议。）
病人给主任忽悠到了杭州，做脑腹分流手术。一周后回来，没过几天就死了。
另一个年轻的副主任医生和我说，手术就不应该做。全身化疗怎么都不会活活痛一个月（手术的痛和头痛）。
这就是医疗质量。
大病还是要在专门看这个病的医疗中心看。
有的医疗中心就是狗屁，就是我这样的非专科规培生在管病人（我们组没主治医师，因为我是老油条，我一周有时候查七天房）。
毕竟主任也不知道这病怎么看（这个主任是某市级三甲正高），专业是肝胆。但胃肠、甲乳都tm做。
这些大爷们往往什么都敢做。
<hr/>再说一件事，也反映出一个现象：某些有正高职称的医生，就是瞎做。看看书，看看视频就上了。
当然，如果态度端正，水平也不会太差。
我们医院的普外科某主任，肝胆专业的医生，收了个甲状腺病人。
病人切除甲状腺后，需要放入引流管。
一般甲状腺手术入路是颈前弧形切口，打开后可以看到甲状腺。下图。


颈前肌群筋膜交织成一条白线，从这个地方切开，不容易出血


切开以后，切除甲状腺，引流管一般就放到切开的白线那条口子里。
这个主任咋放引流管的，在肌肉上打一个孔。
肌肉可都是血啊，干嘛往那里打孔？
听说是他们组一个规培生做的，我问了那规培生，他说：我学主任的。主任那时候在双开（在另一个房间做手术）
术后三天拔了管子，当天甲状腺出血，直径十厘米的血肿。
病人喘不过气。这个是最危急的并发症。
值班医生是个靠谱的大姐，立刻拉手术室处理了。
返工开刀前还打电话给那个主任，那主任说：再看看。
对这个危急的并发症，他的态度就是这样。
毕竟回炉重造有碍医生的盛名。
这个主任本来是个三乙医院的正高，我们医院引进的人才。要升三甲，不管你好坏，只要你有职称。
这些老东西升职称不要多么容易哦。
这个主任人很强势，门诊不打字，必须要一个年轻人给他开单、开检查。
他哪里有这种资格？

大力水手

张煜医生反对的不是超指南用药，反对的是无高级别循证依据的超指南用药。
指南不是实时更新的，有时候的确会落后于临床研究，比如第三代药刚出的时候，指南还在推荐第一代，这个时候，超指南选择第三代肯定是合理的。
但是，指南明确否定的，或者完全没有依据的超指南用药，属于明确违反医疗原则的行为。像张煜医生文中所说的“血液NGS测序，奇葩的二线化疗，不合法的NKT”等，这种行为如果合法，那么731部队的所作所为也不违法。

大量医师反对我的意见，并提出只要患者签署了知情同意书，做了沟通记录就可以进行治疗，如果患者事后投诉是无理取闹。我觉得这简直就是贼喊捉贼。
这就好比装修公司建议业主拆墙，但是有意或者无意隐瞒了该墙是承重墙的事实，拆完以后出现安全隐患，就拿业主甩锅。

综上，符合医疗原则的高风险治疗措施，需要患者家属签字才能执行，不符合医疗原则或者没有足够循证依据的医疗措施，医生不仅不应该推荐，而且即便患者强硬提出，也必须拒绝。
最后，再强调一下，循证医学的证据等级，低级证据不能否定高级证据。
* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；
* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；
* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。
如果不讲证据等级，有文献就正确，那么熟鸡蛋也能返生孵小鸡，智能气功还能治百病。

大力水手

张煜医生的曝光方向，符合国家卫健委和医保局的努力方向：
每一个人在国家层面只是数字，国家的医保和医疗资源整体是有限的，国家希望降低人均医疗费用，同时这些有限的资源用在费效比最大的地方。虽然功利，却是事实。超适应症用药会耗费大量的医保资源，又因为医疗探索的说辞而不能一棍子打死；现在，刚好利用经济问题，来限制，完美。颇有政治问题经济解决的神妙。
张煜医生的出现，让按指南治病成为准则，大部分的医生会得到提高，总体上应该会提高治疗的均一性，全国患者总体上会受益。因为全国的医疗原来整体水平还是很低，如果能都按指南，整体治疗水平会提高。但是，顶级和前沿的医院医生会受到限制，这就是让医学探索受限。
总之，有得有失：对普通人，得更多，对中产以上，失更多。
而这件事在网上发声的医生，大多是省级三甲以上的医生，代表的更多是顶级医院和中产以上人群；所以我们在网上似乎听到了很多的不同的意见。