分子病理诊断实验室建设指南

千姿百态

　　随着疾病个体化治疗的发展，分子病理诊断已 越来越多地应用于临床。分子病理诊断主要是指基 于疾病组织和细胞等标本的分子遗传学检测，用于  协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应 及判断预后等。分子病理诊断实验室的规范化建设 包括实验室的设置和管理、人员、项目和试剂的准  入、质量保证和质量控制体系的建立等多个方面，是 准确实施分子病理诊断的关键环节，目前国内这一 领域尚处于起步阶段，缺乏相应的准入要求。为保  证我国临床分子病理诊断的质量，中华医学会病理 学分会、中国医师协会病理科医师分会、中国抗癌协 会肿瘤病理专业委员会、国家卫生和计划生育委员  会病理质量控制与评价中心、全国分子病理指导委 员会联合制订分子病理诊断实验室建设指南。
　　一、总则
　　1 .本指南根据《医疗机构管理条例》《医疗机构 临床实验室管理办法》《 医疗机构临床基因扩增检 验实验室管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》  和卫生部《病理科建设与管理指南( 试行)》等文件制定。
　　2.医疗机构应当统一管理分子病理检测项目， 在规范的分子病理诊断实验室进行检测。
　　3.以科研为目的的检测项目不得向临床出具 检测报告，不得向患者收取任何费用，不得作为临床 诊治的依据。
　　二、医院准入
　　三级甲等医院病理科应设置分子病理诊断实验 室，符合条件的其他医院也可设置。
　　三、人员准入
　　1 .分子病理诊断实验室工作人员均应经过有 资质的培训机构培训合格，并取得上岗证后方可 上岗。
　　2.实验室不得使用非本单位技术人员从事相 关检测工作。
　　3 .实验室负责人应具有临床医学和病理专业 背景、具有分子生物学相关工作经历、具有副主任医 师以上专业技术职称、从事本专业的本单位在职医  师，主要职责是监督实验室运行、实施质量控制、开 展新项目等。
　　4.授权签字人应是取得临床病理学和/或遗传 学《执业医师资格证书》、具有中级或以上专业技术 职称、从事本专业的本单位在职医师或技术人员。
　　5 .分子病理技术员应具备病理学、分子生物学 的基本知识，大专以上学历，并进行过相关专业技术 的技能培训或进修学习，获得相应的上岗资格证书。
　　6.对实验室工作人员应制定工作能力评审的 内容和方法，每年评审，对新进工作人员在最初 6 个 月内应至少进行 2 次能力评审，保存评审记录。当  职责变更时，或离岗 6 个月以上再上岗时，或政策、 程序、技术有变更时，应对相关工作人员进行再培训 和再评审。合格后才可继续上岗，并记录。
　　四、实验室的设置要求
　　分子病理诊断实验室应根据开展的项目进行相 应实验室或实验区的设置，实验室设置能满足检测 要求。最常用的设置如下：
　　1 .标本前处理区的设置：所有分子病理诊断实 验室均应设置独立的标本前处理区，用于组织切片、 脱蜡、水化、染色等。(1) 标本前处理区场地基本要  求：有保证开展工作的空间，且不影响工作质量、质 量控制程序和人员安全。应包括切片区和脱蜡区， 其中脱蜡、水化及染色须在通风设施中进行。(2)  标本前处理区的设备：应包括切片机、裱片机、切片 刀及防样本交叉污染的消毒用具、紫外灯、电热恒温 箱、脱蜡缸、水化缸及 HE 染色缸。
　　2.临床基因扩增实验室设置：对于涉及基因扩增的项目均应设置临床基因扩增实验室。临床基因 扩增实验室规范化设置详见枟 临床基因扩增实验室 管理暂行办法枠  和 ISO015189/CNAS95畅2 设施和环 境条件，简述如下：(1) 场地基本要求：①应有保证 开展工作的空间，且不影响工作质量、质量控制程序  和人员安全。②设计与环境应适合所从事的工作。 实验室设施宜保障能正确进行操作，设施包括能源、 光照、通风、供水、废弃物处置及环境条件等。(2)  区域划分要求：原则上，临床基因扩增实验室应当设 置标本前处理区、试剂储存和准备区、标本制备区、 扩增区、扩增产物分析区。各区有独立的通风系统，  并有缓冲间。根据使用仪器的功能，区域可适当合 并。例如使用实时荧光 PCR 仪，扩增区、扩增产物 分析区可合并;采用样本处理、核酸提取及扩增检测  为一体的自动化分析仪，则标本制备区、扩增区、扩 增产物分析区可合并。(3 ) 空气流向要求：各实验 区与缓冲间应有一定的通风压力差，保证合理的空  气流向，防止污染。实验室空气流向可按照试剂储 存和准备区→标本制备区→扩增区→扩增产物分析 区进行，防止扩增产物顺空气气流进入扩增前的区 域。(4)  设备要求：临床基因扩增实验室应配置检 测工作所需的全部设备，按实验室工作区域划分，仪 器设备基本配置标准如下：①试剂储存和准备区：应 包括 2 ~ 8 ℃和 -  20 ℃以下冰箱、混匀器、微量加样 器(覆盖 0畅2 ~ 1 000 μL) 、固定紫外灯和可移动紫 外灯(  近工作台面)、消耗品、专用工作服、工作鞋(套)和专用办公用品。②标本制备区：应包括 2
　　8 ℃冰箱、- 20 ℃或 - 80 ℃冰箱、低温高速离心机、 混匀器、水浴箱或加热模块、微量加样器、可移动紫  外灯(近工作台面)、二级生物安全柜、紫外分光光 度计、消耗品、专用工作服和工作鞋( 套)和专用办 公用品。③扩增区：应包括各种核酸扩增仪、微量加  样器、可移动紫外灯(近工作台面);消耗品、专用工 作服和工作鞋和专用办公用品。④产物分析区：应 包括与检测项目相一致的设备、微量加样器、电泳仪  器设备、凝胶成像系统、可移动紫外灯( 近工作台 面)、消耗品、专用工作服、工作鞋和专用办公用品。
　　3畅原位杂交实验室设置：(1)场地基本要求：应 有保证开展工作的空间，且不影响工作质量、质量控 制程序和人员安全，应包括实验区和图像采集与分  析区。①实验区：用于标本预处理、消化、变性杂交、 洗涤和封片等。使用荧光标记探针的检测应保证可 以避光操作;②图像采集与分析区：用于阅片、图像  采集、分析和出具报告等。使用荧光标记探针的检
　　测应保证可以避光操作。(2) 设备要求：各区应配 备以下相关仪器设备：①实验区：应包括电磁炉，水 浴锅，离心机，pH 计;杂交仪，冰箱( - 20 ~  4 ℃) ; ② 图像采集与分析区：荧光显微镜，电脑及图像采集分 析软件。
　　4畅免疫组织化学实验室设置：(1) 场地基本要 求：应有保证开展工作的空间，且不影响工作质量、 质量控制程序和人员安全，应包括实验区和图像采  集与分析区。①实验区：用于标本预处理、抗原修 复、滴加一抗及二抗、DAB 显色、苏木素对比染色、 洗涤、脱水和封片等;②图像采集与分析区：用于阅  片、图像采集、分析和出具报告等。(2) 设备要求： 各区应配备以下相关仪器设备：①实验区：应包括切 片机、烤片机、不锈钢高压锅、医用微波炉、水浴锅、pH  计、湿盒;全自动免疫组织化学仪，冰箱( - 20
　　4 ℃) ; ②图像采集与分析区：光学显微镜，电脑及图 像采集分析软件。
　　五、实验室生物安全
　　应符合国家实验室生物安全有关规定，具体可 参照 CNAS-CL05 : 2009 枟 实验室生物安全认可准 则枠 [ 7 ]  。实施生物安全风险评估，针对各工作区制 定针对性的防护措施及限制进入的标识和措施。各 工作区域应有明确的标记，不同工作区域内的设备、 物品不能混用。
　　六、检测项目准入
　　1 畅开展项目：应为“ 全国医疗服务价格项目规 范”中列入的项目，以及经当地权威机构技术准入 评估后开展的项目。
　　2畅工作量要求：应有一定工作量，至少开展 1 项分子病理检测项目，每年检测量不少于100 例。
　　七、质量保证和质量控制
　　任何分子病理诊断项目应建立完善的质量保证 和质量控制体系。质量保证应贯穿实验前、中、后各 个环节以保证实验过程的合理有效。质量控制包括  室内质评和室间质评，以保证结果的准确可靠。相 关内容较多，不同项目有不同的具体要求，特别强调 以下几点：
　　1 畅检测能力和检测体系评估：在正式开展新项 目之前，必须对实验室的检测能力和检测体系( 仪 器、试剂、耗材)进行评估，应选择 1 ~ 2 家已开展且  已获得资质的实验室进行比对验证，其一致性应在 95% 以上。建立标准操作程序，有完整的检测记录 和技术档案。
　　均要求有病理医师进一步明确病变组织是否与病理 诊断一致，并评价标本有无出血、坏死和不利于核酸 检测的前处理(例如含 HCl 的脱钙液处理)，避免由  于标本处理方法的不当而出现假阴性结果，评估标 本中病变细胞( 如肿瘤细胞)的总量和比例是否达 到检测要求。
　　3.室内质评和室间质评：定期开展实验室内部 质量控制，做好相应记录，及时解决出现的问题。参 加外部质量控制活动，每年应进行 1 ~ 2 次，外部质  控阳性和阴性结果的一致性应达到 90% 以上。
　　4.设备强检：应对分析设备如加样系统、检测 系统和温控系统进行校准。应定期对 PCR 仪、加样 器、温度计和恒温设备进行校准并有校准记录和报  告。部分设备根据检测目的和要求，可按制造商校 准程序进行，如生物安全柜、切片机、显微镜等。
　　八、试剂和消耗品准入和管理
　　1 .试剂选择：首选具有 CFDA 认证的试剂。应 建立一套完整的试剂进购与质检标准操作规程，并 严格实施和记录。
　　2.试剂和消耗品的使用和记录：应在有效期内 使用，并有试剂和耗材检查、接收或拒收、贮存和使 用的记录。商品化试剂使用记录还应包括使用效期 和启用日期。  自配试剂记录应包括试剂名称或成 分、规格、储存要求、制备或复融的日期、有效期及配 制人。
　　3.试剂和消耗品应有库存控制系统：库存控制 系统应当包括所有相关试剂、控制物质和校准品的 批号记录，实验室接收日期及投入使用日期记录。
　　4.试剂和消耗品的质量评价：实验室应对影响 检测质量的关键试剂、消耗品及服务的供应商进行 评价;保存评价记录并列出核准使用的名录。
　　九、报告格式及内容
　　1 .分子病理诊断报告应有完善的报告格式和 内容。应包括患者基本信息、标本信息( 部位、类 型、固定时间和固定方法等)、使用方法、主要试剂  来源、对照设置情况、病理评估情况、检测结果、结论 及必要的解释。
　　2.免疫组织化学报告应作为常规病理报告的 一部分，不宜单独签发免疫组织化学报告，应根据
　　常规病理报告进行评估检测结果、结论及必要的 解释。
　　十、分子病理诊断实验室管理
　　应具备完善的质量管理体系，包括文件控制、合 同的评审、外部服务和供应、投诉的处理、不符合的 识别和控制、纠正措施、预防措施、持续改进、质量和  技术记录、内部审核和管理评审，相关规定详见 CNAS-02 : 2008《 医学实验室质量和能力认可准 则》。

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