血常规标本冷凝集，除了37℃温浴还有哪些处理方法？

Rose

前言
冷凝集（CAS）是一种红细胞自身抗体，主要为IgM型，少部分是 IgG和IgA[1]。这些抗体在31℃以下温度时易与红细胞上的I、i或SP1的3种抗原结合，造成红细胞凝集，从而干扰红细胞计数和红细胞相关参数的分析，如红细胞压积 (hematocrit，HCT) 、平均血红蛋白含量 ( mean corpuscular hemoglobin，MCH)和平均血红蛋白浓度 ( mean cell hemoglobin concentration，MCHC) 。
同时，有文献报道白细胞和血小板表面也存在I/i抗原，所以CAS对白细胞和血小板计数也会造成一定的影响[2-3]。对于含有CAS的标本，保温送检，对标本及检验试剂和用具作适当的加温处理，并将其放置于37℃水浴30分钟后进行检测，以消除CAS对血常规检验的干扰。37℃水浴法对于CAS效价较低的标本可基本纠正，但对于CAS效价高者往往纠正程度不够。最近笔者工作中就遇到这样一个案例。
案例经过
上午蛮忙紧张的工作岗位上，正准备审核血常规仪器上面出来的门诊结果时，血常规结果如下图1，WBC：5.86*109/L 、RBC：2.11*1012/L、HGB：100g/L、HCT：20.4% 、MCV：96.6fL、MCHC：489g/L、血小板：161*109/L，患者病例信息：患儿，女，8岁，发热8天伴咳嗽，体温间歇38.5℃以上，胸部单次多层CT平扫，左肺2/3病变，临床诊断：肺炎支原体肺炎（重）。



图1 迈瑞5390血常规原始结果
查看血标本，可见EDTA血常规管上面隐隐弱现的薄薄的细沙粒状。如图2所示。心想：莫非是冷凝集，还是其他的或者不全是冷凝集因素所致的，比如球蛋白异常升高形成的红细胞之间的聚集状态？带着这些疑问我们进行了一系列的验证和探讨。


图2  患者血常规标本
我们首先来分析观察迈瑞5390血常规分析仪上面的结果、直方图，如图1红色箭头所示，红细胞直方图上面有个明显的凸起小峰，有红细胞聚集的报警信息，很明显该结果也不符合RBC/HCT/HGB之间的“三三”规则（即30*RBC约等于HGB，0.3*HGB约等于HCT）。患者在我院的就诊信息资料不多，只显示2023年6月份因为支气管肺炎，LIS系统里正常血常规及C反应蛋白轻度增高的结果。
在放置一段时间后在另一台仪器上面的结果更低。RBC：0.94*1012/L、HGB：89g/L、HCT：9.1%、MCV：96.8fL、MCHC：978g/L、血小板：151*109/L，这是因为两次检查结果相差40分钟，此时红细胞冷凝集现象更加明显，如下图3。


图3 希森美康XS500血常规检测结果
离我们解惑更近了一步距离。尝试37℃温浴之前，我们推了一个片染色，毕竟眼见为实，瑞氏吉姆萨染色后镜检如图4所示，可见红细胞成团分布。


图4 该患者红细胞油镜涂片（油镜10x100倍）

37℃水浴后发现结果似乎还是不理想，可能高效价的冷凝集未能得到纠正。
于是采用血浆置换法，将血常规标本以3000r/min离心5分钟，用记号笔记下血浆层上面的高度，同时用吸管弃去血浆，再加入适量的37℃生理盐水，混匀，再离心，如此反复三次后加入与刻度等量的37℃生理盐水，混匀后立刻上机测定，血液经生理盐水洗涤后沙粒状附壁的现象消失了，测定结果如图5。


图5 该患者血常规报告数据
案例分析
1、一些非常弱冷凝集或者患者体内的冷凝集素还处于缓慢的进展期时，检测人员肉眼无法观察到明显细沙状时，此刻应该关注血液分析仪检测结果的报警信息来进行综合分析，或者放置于4℃冰箱5分钟查看有无明细冷凝集现象。
2、引起冷凝集的原因很多，本案例由于支原体感染引起，支原体IgM阳性，支原体肺炎病人感染后第二周冷凝集素可达1：40-1：80甚至更高，第四周到高峰。这样细菌感染尤其是支原体或者自身免疫性溶血性疾病则可以产生高效价冷凝集素，使离体后的血液更容易发生冷凝集，尤其是4℃时更强，使检验结果失真。
3、如何区分冷凝集综合征和冷球蛋白血症？冷球蛋白血症患者和冷凝集素综合征患者临床表现极为相似，可通过实验室检查进行鉴别。冷球蛋白血症患者血中可出现冷球蛋白，它是一种不正常的血浆蛋白，大多数为IgM，常见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮等疾病。冷球蛋白血症患者由于血浆粘滞性增高，一般会引起末梢血症的阻塞，可出现指端发绀。但冷球蛋白血症患者冷凝集实验和Coombs实验均为阴性，而冷凝集素综合征患者两项试验均为阳性，由此可加以鉴别[4]。
4、冷凝集标本对其他结果也会造成影响，主要表现在需要抗凝血检测的项目，如血型、血沉，对交叉配血也会产生一定干扰，由于属于抗体介导的自身凝集，不消耗凝血因子，因此对凝血功能影响不明显。
5、MCHC这个指虽然简单，在临床血常规检查中，是个容易忽视的指标，但是在标本检测方面起到大作用，是名副其实的小指标，大作用。如果遇到红细胞参数异常，相互矛盾，一定要引起重视，查找原因。
总结
血浆置换法虽然能对红细胞参数很好地纠正，但会引起白细胞与血小板丢失，且置换次数越多现象越严重[5]。对于含有高效价的CAS的血常规标本，我们可否41℃预热1分钟利用网织红通道获得比传统37℃预热30分钟更准确的红细胞参数？也许可以让周转时间明细缩短，又可以避免血浆置换这一繁琐而耗时的过程中可能会引起的一些不确定性因素，所以对于如何获得更加真实的检验结果仍然值得探究。

【参考文献】
[1].Berentsen S，Malecka A，Ｒanden U，et al. Cold agglutinin disease: where do we stand，and where are we going? ［J］． ClinAdv Hematol Oncol，2020，18( 1) : 35-44.
[2].Kumar TB，Bhardwaj N. Platelet cold agglutinins and thrombocytopenia: A diagnostic dilemma in the intensive care unit ［J］．J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30( 1) : 89-90. DOI: 10. 4103 /0970-9185. 125711.
[3].Lee JH. Neutrophil aggregation on the peripheral blood smear in a patient with cold agglutinin disease ［J］． Ann Hematol， 2017，96( 5) : 885-886. DOI: 10. 1007 /s00277-017-2962-5.
[4].王静、蔡晓红、吴江等《临床检验一万个为什么检验分册》.
[5].解鸿翔 沈燕 庞珍珍 孙彬 王珍妮 谢姝惠 周永列. 41℃温浴对高效价冷凝素样本血常规检测结果的影响. 中国医学科学院学报,2021-01-16.

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