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我接急诊的一个病人。
女性,42 岁,一直拉黑色大便,还进了 ICU,最后发现是肚子里有一条 1cm 长的粉红活虫。
这个女病人是傍晚刚吃完饭,突然开始肚子痛,并且拉了一大坨黑色大便。
还伴有头晕,整个人都不好了。
家里人觉得情况不妙,赶紧送她来急诊科。
当晚急诊科是老马值班。
老马听说患者有腹痛、解黑便,马上意识到是个消化道出血。
现在患者还有头晕,说不定出血太厉害了,导致失血性休克了,立即安排进入抢救室。
这架势吓了患者及家属一跳。
家属是患者的弟弟,后来得知,姐弟俩很早就失去了父母,弟弟也是姐姐一手拉扯大的。
现在弟弟在广州结婚生孩子了,孩子没人照顾,姐姐主动请缨,从湖北老家赶了过来。
患者弟弟还告诉老马,他姐姐两个月前就有腹痛了,一直让她去看都没去。
这病肯定是耽误出来的,老马边说边指挥护士给患者接上心电监护,开通静脉通道,要开两处通道,以备不时之需。
患者不理解,为什么自己明明是解黑色大便,而医生硬要说自己是消化道出血。
血不是红色的吗,怎么黑色也是血。
老马告诉他们,血当然是红色的,但是血液在消化道里面经过分解消化后就成了黑色了,拉出来的自然也是黑色大便。
话刚落音,患者说不行了受不了了,肚子难受又要拉了。
这还没来得及起床,一大摊黑地发亮的大便已经出来了,床单不能要了。
这会儿谁也顾不上体面了,患者脸色苍白,双眼发黑,说头好晕。
老马暗骂了一句,这血出得真是没完没了了。
这边让护士赶紧上补液,尽快补充血容量。
同时抽血配血,那边让规培医生赶紧电话找输血科要血,红细胞,血浆,冷沉淀,都要,要多一点。
老马自己则电话给消化内科,说这里有个消化道大出血的病人,初步估计是个上消化道出血,要胃镜检查止血了。
对方说现在正忙,可能要耽误点时间才能下来,老马直接爆粗口了,不能等了,病人一刻也等不起。
患者弟弟再次受到惊吓,嘴唇颤抖,求老马,一定要想办法救救他姐姐。
堂堂一个 180 高的男子汉,眼看就要在老马面前痛苦涕零了。
老马问患者知不知道自己的血型是多少,患者摇头,说从来没献过血没输过血,不知道。
老马给急的啊,怎么就怎么倒霉,刚天黑就来个这么严重的出血。
心电监护上显示患者的血压已经有往下掉的趋势了,心率也噌噌往上走,敢情患者已经休克了。
有没有乙肝、肝硬化等情况,老马问患者和她弟弟,回答说不知道。
老马又发牢骚了,怎么你这人都一问三不知的,自己的身体都不爱惜,谁帮你盯着啊。
老马这么问是有道理的。
消化道出血最常见的原因有两个。
一个是消化道溃疡引起的大出血,另一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
这两个疾病,都可以通过胃镜来诊断和止血。
如果患者既往有肝硬化病史,那么很可能就是食管胃底静脉曲张破裂出血了。
这种出血除了可以考虑胃镜下止血,还可以通过放置三腔二囊管来止血。
大家可能会问,这是什么操作?
简单来说,就是从鼻腔这里塞入一根导管,通到胃里面去,然后打气,让部分导管充盈起来,压迫周围的血管,从而达到止血的目的。
患者肯定是严重的消化道出血,虽然没有呕血,但是便血量非常大,如果不及时止住血,分分钟会因为失血过多而死亡。
几袋 500ml 的液体哗啦啦快速怼入患者体内,血压算是暂时稳住了一点。
老马让患者弟弟签了字,病情危重告知书。
患者出这么大量的血液,保守估计都有上千毫升了,人体总共也就 5000ml 血,出这么多血随时有生命危险。
我们接下来要考虑做胃镜止血,而且还要去 ICU 重症治疗,ICU 费用很高,同意去吗。
患者弟弟惊慌失措,红着眼睛说只要能有帮助的治疗,都做。
ICU 也去,暂时不考虑费用的问题,无论如何都要想办法救姐姐。
那就好。
为了能够更快速地补液输血,老马给患者做了颈内静脉穿刺。
颈内静脉是人体一根很粗的静脉,就在脖子附近,穿刺这根静脉并且置入导管,就好像为战斗机铺设机场、为列车铺设铁路一样,能快速地补液、输血,这是危重患者的常规操作。
刚操作完,抽血结果出来了,患者血红蛋白只有 67g/L(正常 120-150g/L),这是不得了的贫血了,如果止不住血,输再多血都无济于事。
但如果输不上血,患者会马上因为缺血缺氧而一命呜呼。
关键时候,消化内科医生风尘仆仆赶来。
老马关上门,发牢骚,老兄啊,紧急会诊要 10 分钟必须赶到,你这都 15 分钟了,你们在搞啥呢,我深静脉都给穿好了。
消化内科医生也是很无奈,说病房也有一个大口大口呕血的病人,眼看都不行了,刚刚才送过去 ICU,不知道还能不能熬得住。
闲话不说,先看病人。
消化内科医生看过病人后,同意消化道大量出血诊断。
但到底是上消化道出血还是下消化道出血呢,不好讲。
如果是上消化道(食管、胃、十二指肠)出血,这么大量的出血一般都会有呕血了,不应单纯是便血啊。
如果是下消化道(小肠、结肠)出血的话,应该是红色血便为主啊,不应该是黑便。
位置不好判断,但是胃镜肯定是要做的。
如果胃镜看到是食管、胃或者十二指肠溃疡出血,那就好办法,直接镜下止血就好了。
患者抽血结果看到肝功能是正常的,应该不至于有肝硬化。
所以肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性小,还是首先考虑消化道溃疡可能性大。
患者此刻人还是清醒的,反复跟老马说,胸口闷,心脏跳得很快,感觉心脏都要蹦出来了一样。
「胸口不舒服是肯定的了,你现在心率都有 120 次/分了(正常 60-100 次/分)。」老马安慰她,「输上液体,补点血,慢慢就会好了。」
「等下还要做胃镜止血呢,常规操作,不用害怕。」老马拍了拍她肩膀,云淡风轻地说了句。
「去你们内镜室止血还是怎么样?」老马问消化内科医生。
消化内科医生赶紧拒绝了,说:
「这样的病人,去 ICU 会比较放心一点,我回去把二线医生喊过来,让他把胃镜推进 ICU,在 ICU 密切监护下做胃镜,会更安全。」
也对,就这么办。
要真的去了内镜室,万一胃镜做着做着患者心跳停了,那就遭殃了。
放在 ICU 做,抢救还方便一点。不用说,大家心照不宣。
「赶紧决定,去不去 ICU。」老马催患者弟弟。
「去,当然去。」患者弟弟当即做了决定。
于是老马给我电话,跟我说了上述情况,问我 ICU 还有没有床,能不能多要一个消化道出血的。
我匆匆忙忙下了急诊科,评估了患者情况,又请示了上级医师,同意后赶紧准备床位,把患者接过来。
幸亏这时候血回来了,老马要了 4 个单位的红细胞,800ml 血浆,冷沉淀没有。
「快给她输上,以最大耐受速度输进去,同时再跟他们(输血科)掰扯,再要一倍这个量。」老马叮嘱我。
输血科缺血我们理解,但这节骨眼上,抢都要抢过来,得狠一点。
一边输血一边转运,几个医生护士小心翼翼推着病床,把患者安全送到了我们 ICU。
消化内科医生那边已经回去准备内镜了。
对付这种消化道出血、失血性休克的病人,输血、止血两手都要抓,都要硬。
消化内科医生推着内镜机子来到床边了。
我们商量了一下,还是决定先给患者镇静,把她麻倒了之后气管插管再做胃镜,这样才能确保患者呼吸道是通畅的。否则患者一个呕血,随时可能造成血液返流进入呼吸道,那就是窒息了,那会要了患者的命。
「也会要了咱们的命。」我说。
消化内科医生也理解,无痛胃镜本来也是要打麻醉药的,但一般不需要气管插管。
因为普通患者没有胃出血、呕血风险。
而眼前这个病人太特殊了,她现在还在出着血呢,虽然之前都是便血没有呕血,但谁也不能保证下一秒她不会呕血。
患者弟弟也同意气管插管,签字。
患者当时还是清醒的,有些紧张,心率很快,我安慰了她几句,跟她表示睡一觉醒来胃镜就做好了,不要担心。
说完后,三两下就把她麻倒了。
然后气管插管。
护士告诉我,患者血压往下掉了。
消化内科医生有些担心,说是不是麻醉药量给多了。
才不是呢,血压往下掉是预料之中的了。
患者本来就有失血性休克,血压本来就偏低,麻醉之前,血压还能勉强维持,那是因为她极度紧张,交感神经兴奋硬是把血压提了上来而已。
等麻醉药一下去,她整个人松弛了,血压当然得垮。
我们得继续补液扩容、输血,同时我给她用上了一点缩血管、提升血压的药物。
很快就把血压提上来了。
大家才松了一口气。
胃镜顺利进入患者消化道,先经过食管,食管看起来好好的,没有食管静脉曲张的痕迹。
嗯,患者果然不是肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血,估计还是胃溃疡或者十二指肠溃疡引起的大出血。
胃镜继续推进,进入胃部。马上就能看到有血液堆积了,但不算多,冲洗几次镜头就清晰了,继续往下看。
胃里面没看到有溃疡灶,估计不是胃出血。
镜头继续推进,进入十二指肠。
刚一进入十二指肠,马上就遇到一股喷涌而出的血液。
「就是那里了。」消化内科医生低声说了句。
就是这里的溃疡出血,十二指肠球部溃疡,这个太常见了。
反复用清水冲洗几次之后,溃疡灶露出原本面目,一根小动脉仍然在跳动出血。
终于找到出血灶了。
消化内科医生费了九牛二虎之力,给出血血管上了金属钛夹,一顿操作之后,出血血管偃旗息鼓了。
止住血了。
胜利。
我松开了紧攥着的拳头,才发现消化内科医生的后背也湿透了,不知道是热的还是紧张导致的,都有吧。
老马打电话问我,病人稳定了没有。
我说刚刚做了胃镜止血了,真的是十二指肠溃疡出血导致的,观察一个晚上吧,如果明天没啥事,就转消化内科吧。
没过多久,患者又解了一次黑便,量不少,大概有 300-500ml 的样子。
「应该是陈旧性出血了,是在我们止血前出的血,不用担心。」我跟家属解释。
血制品陆续输入患者体内,中途我们复查了一次血红蛋白,数值已经有所升高,意味着患者可能没再有活动性出血了。
我跟患者弟弟解释,病人有十二指肠溃疡,这个病得好好吃药治疗了,不能不管,吃药多数都可以控制得了。
「要手术吗?」他问我。
以前十二指肠溃疡都是要切掉的,现在多数不用了,先吃药吧,具体的你明天问消化内科医生。
第二天,患者如期醒过来了,生命体征已经稳定,已经撤掉了升压药,血压、心率都还好。
就像坐过山车一样,病情来得急来得重,处理得也快,好得也快。
如果没有一颗强大的心脏,真的会活活吓死。
没有再解黑色大便。
联系了消化内科医生,转了过去。
患者在消化内科住了几天,情况都还行,然后准备出院。
就在出院当天,患者都走到医院门口了,突然一下子人又晕过去了。
赶紧就近送到了急诊科。
「怎么回事?」患者弟弟又紧张又不解,「好端端的怎么又会这样啊。该不会是中风了吧,我爸妈就是中风走了的。」
他都快哭了。
老马经验丰富,迅速用听诊器听了患者腹部,咕噜噜响,肠鸣音活跃,估计又该死的消化道出血了。
「不是说止止血了吗?怎么还会出血呢。」
患者弟弟的疑问,也是老马的疑问。
出血怎么会晕倒呢。他不解。
消化道出血一般表现为呕血、便血、腹痛等。
但如果短期内大量快速出血,人体内血容量一下子反应不过来,或者由于神经反馈等其他因素,大脑会马上缺血,所以人会跌到。
等血容量反应过来了,一些预备的血液进入循环,或者神经调节正常了,人可能会醒过来。
老马话刚落音,患者就悠悠醒来,非常戏剧。
但心电监护显示患者血压还行,但心率偏快。还是老办法,尽快输血、止血。
找消化内科,找 ICU。
老马找到我的时候,我刚准备下班,但由于是我经手的病人,所以还是决定留下来跟进处理。
患者血红蛋白结果出来了,比出院前一天测量的似乎还要高一点。
怎么回事?难道不是出血?
「估计还是出血,只不过由于我们采血很迅速,采血那时候可能患者血液还没稀释开来,看不到有血红蛋白变化,复查一个血红蛋白肯定是下降的。」老马斩钉截铁地说。
他相信自己的判断。
于是让护士重新抽了一份血送检验科。
我跟输血科掰扯,要血。
输血科说患者现在血红蛋白还是不错的啊,怎么要这么多血啊,这不浪费嘛,还有很多病人等着要血呢。
我说患者这一份血常规的血红蛋白是不算低,但是下一份肯定是低的,患者很快就失血性休克了,不管怎么说,血都要备着。
输血科也不是犟驴,虽然他们抠,但还是能解释得通,答应给我们先来 2 个单位红细胞,备着 2 个单位红细胞。
消化内科医生下来了,看到患者现在生命体征还算稳定,说可以考虑重新做一次胃镜,看看是不是原来那个地方又出血了,还是有新的出血病灶。
患者自己这次不同意了,说做胃镜太辛苦了,而且那个气管插管搞得现在嗓子都还痛,有没有其他办法可以止血的。
她弟弟则劝说她,听医生的。
我说不管怎么样,先上 ICU 吧,视情况决定。
患者这个样子,随时可能再次大出血的。如果止不住血那就很被动了。
好说歹说,患者总算同意进入 ICU。
本来我还想着劝说患者做个头颅 CT ,彻底排除脑出血可能。
但老马坚持说不用了,患者四肢活动好好的,言语清晰流利,没有任何神经定位体征,不可能是脑出血或者脑梗死,就是个消化道出血引起的晕厥。
中途绕道去 CT 室,万一在路上大呕血怎么办。
老马有他的担忧,他吃过这种亏,我能理解。
但消化内科医生建议,还是做一个吧,做了放心。
另外,患者腹部到底什么情况呢,我们也得给她做个 CT 看看,上一轮住院只是做了腹部 B 超。
趁这次机会,把头部腹部 CT 一起扫了。
我同意消化内科医生意见。
跟家属沟通好,签好转运知情同意书,我也顺道陪同去了,手里拎着气管插管箱,万一不好,随时插管抢救。
CT 做完了。
没事。什么问题都没发现,没有脑出血,腹部也没什么特殊发现。
起初消化内科医生还担心会不会有肠道肿瘤引起的出血,这下可以放心了。
病人再次进入 ICU。
本想给患者做胃镜看清楚情况,没想到患者还真的是一根筋,说不做胃镜就是不做胃镜。
她倒不是怕胃镜痛苦,而是怕气管插管不舒服。
「但如果不做气管插管,万一做胃镜途中患者有呕血,那是会造成窒息的,会要了你的小命。」消化内科医生吓她。
但无济于事。
消化内科医生也不强求,跟我说,上次做胃镜止血其实也不是很好做,她的出血点位置比较麻烦,如果这次进入还是那个位置出血,估计止血效果也不是很好。
「要不考虑介入止血吧。」消化内科医生建议。
我同意。
介入止血是什么?
我跟家属解释,现在能推测的是,患者的十二指肠里面的血管出血了,我们在患者大腿根部这里的动脉打个针,放入一根导管,导管在血管里面行走。然后我们往导管里面注射造影剂,造影剂能使得血管在 X 光下显影,正常情况下血管是很光滑成型的,像一棵大树的枝干一样,如果某个部位看到有造影剂渗漏,那就意味着有血液渗漏,那就是那个位置出血了。
看到这个出血的位置之后,我们就把一个很小的弹簧圈推进去,堵住这个小血管,就能起到止血的目的。这个过程就是介入止血。
总体上是个微创的,就打个针的伤口。
患者和家属都同意介入止血。
介入科医生过来了,沟通清楚了情况,说明各种可能遇到的问题,然后签了字。
我看患者此时生命体征还算稳定,一边输血,就一边推着患者去介入科了。
第二次抽血结果回报了,患者血红蛋白已经低至 70g/L 了,比第一次明显低了不少。
果然还是出血。我们的猜测推断没错。
另外,患者途中又解了一次黑色大便,黑得发亮的大便,那就柏油样大便。
旁边的规培医生啧啧啧惊奇,说终于见识了一次书上说的柏油样大便了,原来长这样。
血红蛋白下降,解黑色大便,意味着患者真的是消化道出血,证据确凿。
上了介入科的台。
介入科医生信心满满进入,利索地找到怀疑的肇事血管,进行造影,却没看到有显著造影剂泄露的情况。
怎么回事?大家都疑惑。
继续打造影剂,再看看。
介入止血,首先得找到出血的血管吧。
这打造影剂来找出血血管,就好比顺藤摸瓜,造影剂打到哪,就看到哪;哪里的造影剂有类似蘑菇云一样的泄露时,就意味着这里的血管有破口了,造影剂陪同血液一块漏出来。
问题是,两个介入科医生眼勾勾地盯着屏幕,愣是没发现哪里的血管有渗漏。
我手里也捏了一把冷汗。
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