DRG对中国医患的影响

病理医师

大家好，我是叨哥。


老婆今天和我说，他们科3月份亏了8万多。


作为一个挣辛苦钱的科室，本来就没多少收益，结果还要倒贴钱，真的是让人十分提不起干劲。


为什么会亏钱，主要还是和DRGS有关。


今天我就聊聊我对于DRGS的看法。

以下看法仅代表个人观点，不一定对，大家随便看看。

DRGs最早始于美国，20世纪60年代，美国的医疗服务属于医疗机构自主定价或医生自主定价，同时又由于医保政策对于医院来说，属于实报实销，医疗花费越高，导致医院治疗的时候，什么东西好就用什么，什么贵就用什么。一个小流感，有的医生经常会开出几千至几万刀的高价。所以美国的医疗保险支出一直占据高位。


为了规范混乱的价格市场，减少医保支出，美国的医保局针对各地区不同等级医院的医疗账单进行核对，然后进行限值，以计算出每一种疾病所需要花费的平均价格，从而进行80%的支付。超出的部分，由患者自己支付。

需要注意的是，美国的医生和医院并没有雇佣关系，医院并不像中国一样给医生发放工资奖金。医生的所有劳动价格都是由他们自己决定的。比如说，给一个阑尾炎患者看病，医生自由定价是3000刀。如果这个患者有医保，美国DRG给阑尾炎手术刀定价为800刀，那么就由医保给患者支付80%，也就是640刀。患者自付160刀即可。如果患者没有医保，就需要完全支付3000刀作为手术费用。

而且美国的医院不卖药，只提供医疗基本耗材、器械与急救药品，常规处方药物需要患者自行到药房购买。


所以这就给了美国的医生有相当的动力去更多地服务高端患者，常规医保患者想看病，没关系，排队就行。说不定哪天医生手痒了，想找几个患者练练技术了，可能就轮到你了。

而且美国的医生为了保证医疗服务的稀缺属性，高端医疗机构会对于医生的数量是牢牢把控的，多数医疗技术不允许外传。年轻医生想要进入，可能需要等到有医生转行或去世，才有机会。

从这里就可以看到，美国的医生非常自由，没有执业地点限制，与医院仅仅是合作关系，同时医生具有自主的定价权，可以亲自或通过医院与医保机构进行议价。


这就导致了美国的医保患者看病难，商业医保看病贵。同时商业医保费用非常昂贵，平均每年2-3000刀，而且报销的时候还极为严苛。


所以美国的DRGS实施以后，医保的控费是相当的成功，全民免费医疗没有任何问题，关键就是得排队。


现在中国面临同样的问题，医保基金越来越无力支付每年剧增的医疗费用。但是全民小康的目标不能变。


怎么办，向美国学习，按病种付费。原理很简单，每个地区每年医保支出总费用定额，然后根据当年该地区患者的就医病种类别总数、就医患者数进行分配。


也就是说，医院并不知道每年医保会给医院支付多少钱，患者看病后按照历史数据进行结算，自付应结费用，剩下的费用医保局进行记账。


等到季度末或年末，统一与医院进行结算。而且并不按账单来，而是根据当年该地区，每个病种的权重系数进行计算所得出的费用进行支付。

这里还有一些具体细节，比如对异常费用病种进行核查。比如超高额费用或低于40%的病种费用。


最终的结果就是，不管医院为某个疾病的患者花费了多少钱，结算的时候只按照该地区的病种费用进行结算。


如果医院治疗费用低于病种费用，那么医院就能实现盈利，如果超出病种费用，那么就由医院自己承担。

医院的收入总额由以下几部分组成，1）医疗技术服务也就是人力服务价格，比如手术、操作、治疗、诊断等；2）设施设备服务，也就是床位费、设备检查检验费等；3）药品销售；4）耗材销售。


现在医院实行药品零差价，院内出售价需与进货价一致，耗材集采后，利润空间损失殆尽。唯一能够实现盈利的部分只剩技术服务收入与设施设备服务收入。


首先，不可能要求医院不盈利。什么？为什么要盈利？医院要发展吧？设备要维护更新吧？需要进行新技术研究吧？更别说人情社会还有很多关系需要打点吧？

那在病种费用确定的情况下，医院如何实现盈利？


我的理解，首先就是降低服务质量，用便宜的药品、耗材，入院期间少做检查、少做化验，少开药品。


其次，降低人力成本，用更少的人干更多的活。

最后，降低设备更新与维护频率。


医院与医保机构毕竟是强势方，那在金钱总额一定的情况下，四个人打麻将，谁能赢？患者作为最为弱势的一方，肯定是输得最多，其次就是医务人员。


这里的输并不是指真正意义上的输，只不过是进行了转移支付，而且更为隐蔽。


比如，虽然减少了一些不合理用药与不合理检查，但是合理用药和检查也会受到影响。

虽然省下了医疗费用，但是医疗服务的质量是不是还能和以前一样？


中国的医生一直存在灰色收入，只是这些灰色收入有多少，最后进了谁的口袋，怎么分配的，在每个科室都是不一样的。所以你会看到有钱的医生特别有钱，没钱的医生活得不如狗。但这些毕竟是少数的极端。

中国大部分的医生能够获得一份相对高于平均薪资的一份收入。

但是自从DRG以后，医生的收入情况可能就更低了，但是劳动强度不会有任何改变。


有以下几方面原因。


首先，药品、耗材政策收紧，灰色收入空间被大幅挤压。

其次，一旦治疗费用超出病种费用，医院首先扣减的就是医务人员的绩效。医生在行医过程中，是不可能避免这种情况的。

第三、各地医保会限制患者流动，以减少医保资金外流。对医院的病源数量会有影响。


第四、不得推诿拒收患者，不得让医保患者院外购买医保目录药品耗材，不得院外飞刀执业。这些个不得目前还处于文件之中，但是会越来越紧。

所以说，将来的可能性就是，多收病人多亏钱，病情越重越亏钱，那就尽可能收轻症患者，尽可能少收患者。


虽然不得推诿，但是一些非急症，医生能有一万个合适的理由不让你入院。

或者一些本该入院进行的检查，先在门诊完成。

或者一些可以使用的新技术、新疗法被替代成老古董。、

而且商业保险也将变得更加鸡肋。因为全民医保，医保要控费。医保支付种类分甲乙丙三类，甲类支付100%、乙类支付90%，丙类支付0%。无论医保支付多少，均全额记入医疗总费用。目前除了一些高新技术耗材，大部分是在医保支付目录中。这就使得医生在使用这些药品耗材前，首先需要考虑的
是总费用，也就是，商业保险患者再也无法像以前一样豪横地和医生说，没事，尽管用好的，我有保险。现在不行了，用不用好东西，由医生说了算，有钱也没用，除非你全自费，不走医保。

但是又有规定，医生不得要求患者进行全自费医疗。

在现在这种大环境下，医生敢不敢收全自费的患者，还得慎重考虑。


在这种大环境下，如何实现盈利？这对医院的管理水平提出了极大的要求与考验，至少五年的学习曲线吧。


无论是哪一种，对医务人员和患者来说，都是双输。

由从俭入奢易，由奢入俭难，医生和患者的苦日子，才刚刚开始。

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/498729304