多地推行 DRG 付费改革后，一些医院不愿收「复杂病人」了，为何会出现这种情况？有何改进办法？

非诚勿扰孟非

来源：知乎
“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”、“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现新情况：部分医疗机构不愿收复杂病人了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
作为我国医保支付改革的重要内容，DRG付费该如何控制医疗费用过度增长之时，更好满足病人临床需求，提供更优服务？面对这一世界性难题，解放日报·上观新闻记者近日深入采访求解。
支付方式初衷旨在降低费用
了解DRG付费，首先要从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保支付多种多样就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
作为在美国实践40年的医保支付方法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量控制的方法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费，而今这种支付方式已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成为医保支付最主要手段。
DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短，同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，病历是编码的来源，可以引导管理者重视病历。
随着全球大数据应用广泛，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者了解到，国家普遍推行改革之前，北京自2011年已启动实行DRG付费，试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元，结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。如此试点一年下来，病人自负费用降低了、住院床日数减少了，医疗机构的效率确实提高了。试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明效果。
医生“除了会看病也要当会计”？
降低费用之时，DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为获得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”
推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异，如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。
这位医生进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就可能会为医院带来更多效益；而真正的重症肺炎患者治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受控制，现有DRG付费很有可能超标。这种引导之下，医疗机构可能不愿意收治真正复杂病例，重症监护等疑难杂症集中的科室也将受到较大影响。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表示，“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检查都开给病人；原本一些只需保守治疗、常规化疗就能解决的病症，也可能有医生开具核磁共振检查。”
此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销；意大利伦巴第地区实施DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%上升至4.9%。因此，如何将DRG工具用好成为核心问题。

原文地址：https://www.zhihu.com/question/654361489

感恩由您

搞DRG是要有先决条件的，但是，在国内推DRG的主管部门根本不管不顾，足以说明国内推DRG根本不是为了调整合理的医疗费用，明明白白就是把医保待遇降级以达到平衡医保基金的目的，包括药物耗材集采，也是一样的。
动不动就是以发达国家DRG搞了几十年了，这是一种成熟的规则云云。只字不提在广泛推广DRG之前，他们已经完善了分级诊疗制度，持续不断的对基层医疗力量的投入和加强，使得大量的内科疾病在基层已经得到了有效的控制，比如高血压糖尿病慢阻肺肾功能不全等等等等，当这些病人转诊至上级医院的时候，全身情况没那么差。
我这边，我自己统计过的，每年我手术的糖尿病性视网膜病变的病例中，居然有15%左右是因为视力障碍就诊查出来是糖尿病，这些人从来不体检；有50%是知道自己糖尿病但是从来没有接受过糖尿病视网膜病变筛查，一般来说从糖尿病一开始到眼底出问题要经历5-8年，我都不知道基层的内科医生有没有糖尿病并发症管理这个概念，还是根本不考核他们这方面的指标。备受国内嘲笑的NHS，就是英国全民医保，考核全科医生的时候是要把高血压糖尿病这些疾病的并发症控制情况都包括在内的。
老外搞DRG的目的也是为了降费，这个不能否认。但是他们接受的全身疾病控制不良的病例很少，这个事实也不能否认。我去过的发达国家的医院，内科病房和门诊都有免散瞳相机，有相关全身疾病的病人都会接受筛查。扪心自问，各位三甲医院的，你们医院有几台免散瞳眼底相机？上海这边社区卫生中心的，有免散瞳相机的很多，用吗？会看简单点的片子吗？给你们培训你们真在学吗？我的理解是关于这方面的考核其实是考核有没有培训过有没有学习过，至于学会了没有应用了没有，根本不考核。
为什么会这样？去问前卫生部，前卫计委，先卫健委，以及他们的主管部门和领导，认真的搞基层医疗建设，好好搞分级诊疗制度，是不是在他们的KPI考核体系里面？从上到下，我可以很负责任的讲，根本没有。都是看菜下饭，哪有什么长期目标，都热衷于搞马上就能写到年终总结PPT里面的短平快事业。
我现在有一种非常无力的感觉，我刚刚开始从事玻璃体视网膜外科的时候，我的老师跟我说，以后你会累死在手术室的，我当时觉得不可能。我现在理解了，老师无力改变这个糟烂的急功近利的评估体系，重锤最后一定落在我们身上，更倒霉的是普通老百姓。看纸面数据，我可厉害了，每年四级手术500+，眼看着奔800而去。我自己心里清楚的很，这里面有三分之一是可以避免走到这一步的，病人不需要这么恐惧和痛苦，社会不需要为此付出高昂的经济代价，我就想问问主管部门，为什么不但没有好转而且愈演愈烈？
各位还是自己保重吧。

病理医师

这是一个「复杂问题」。
多数网站推行实名制改革后，一些答主不再愿意回答这类复杂问题。
导致这种情况的原因多种多样，改进的方法也各有不同，一般来说，都归结到钱。

华得森生物

你选的路嘛，偶像，自己选的路，跪着也要走完。
一边用甜甜圈15分钟爆了5000刀嘲讽美国医疗制度，一边给来自美国的drg唱赞歌，真有你们的。
假如吧，现在有三个人，一个病，轻重不同并发症不同，分别花了某保4000，5000，6000治好了，某保一看，诶，3个人花了15000，平均花销5000块，明年就按这个额度报销，第二年报销额度只剩5000块，这三个人第二年又来了，还是一样的治疗费，会发生什么？4000块的病人有1000点利润，5000的病人医生道德高尚的话给你打打白工，花6000的就没人收咯，杀头的买卖有人做，亏本的买卖没人做，你真指望医德两个字能让人倒贴钱上班啊？
因为要花6000的人没人收，某保支出是不是降了？别急，还没完，第二年不是收了4000的和5000的病人，聪明的你能告诉我平均花销是多少？是不是降了？第三年又会发生什么吗？
最后的最后就是倒逼医生躺平，走某保的不收，病重的不收，上面的本意就是坏的，让下面执行的更坏了，你想改进？改什么？。当然，因为我们是生命至上嘛，坏事的当然只能是不收病人的医生咯。

大力水手

DRG这么好的政策，上利国家和百姓，下利医务工作者，这么好的政策，一定会推行下去。

同时，DRG以后这么久，我发现我们整体医务人员素质是好的,
但是,也有部分老同志的思想观念与DRG的新形势还有一定的差距,
对这样好的医疗改革方针政策不理解,对一些新的支付方式看不惯;
只能说是这些极个别同志的政治责任感淡薄了,目光只限于治疗好疾病这么一个小圈子,长期不进行思想学习。
甚至还有些身居关键岗位的些老同志，以大前浪自居,思想上的优越感与现实中的失落感形成明显反差,心里不平衡,发牢骚,说怪话,对现在政策以及年轻人看不惯。


这些人，我都推荐去看一下 @陈仙男大天才 的一篇文章：
国家医保局「医保部门从未出台『单次住院不超过 15 天』等规定」，如何看待此事？哪些信息值得关注？这里我主要复述其中一句话：

在一个多数人不需要，也支付不起高端医疗的社会，不谈恋爱、不玩、不旅行，用人生精华时间去学习高端医疗技能、拿高端医学学位，期待着自己奔四奔五，肥头大耳，还秃头的时候“逆袭”，就是人生职业规划的失败。

这篇文章挺值得读的，里面最深刻的一点，就是点明了医保和医院的关系。你在医院上班，给人看病，是有两个甲方的，小的甲方是患者，大的甲方则是医保。
正因为他是甲方,所以他有条件有资格去限制你的花费，同时他也可以对小甲方说各种场面话，
从来没有说住院不能超过15天、既要看好疾病也要有一个总的花费上限，这些话就是这样，这是他的行事逻辑，不需要你来点破、
所以你努力读书，在公立医院使出吃奶的劲上班，妄图通过这条途径实现名利双收，是不可能的，名可以给你，利就算了。

那么问题来了，真被陈子杨说对了吗?躺学真的是学医唯的出路吗?

不全是。
不全是，因为我大小算是一个V，所以能够参加到很多商业合作，在今年的合作中，我嗅探到了未来一个可能的形式，会改变我们未来医疗的格局。
从去年开始，医疗保险类的合作开始增多,作为一个股神,我给我们全家人都上的有医疗险，就是为了万一有什么意外，我不需要卖股票，病该看看。


这个经历让我合作了很多甲方，发现很多医疗保险在传统的基础上加上了高端医疗险，这里面既包含特需门诊的，国际部的，也包括高端私立的。
当然，这篇不是保险广告，不过这里还是推一个之前的广告你们感受一下：
医院的特需部、国际部、VIP 部住院跟普通部有什么不同？这些特殊部和中国港澳台、国外医院又有什么区别？也是去年，国家2023医改重点任务里，也有一条:完善多层次保险制度，发展商业补充险。


大家知道,负责医改的人，都是能接触到第一信息的人，而商业保险里的人一样也是最有市场敏锐度的人，他们的趋势就是未来的趋势，。再结合现在医保增量匮乏、开支增多,未来,会不会继续对公立医院进行“基础医疗”的定位，反而对高端私立医疗进行扶持，使就医市场实现按需就医?
这是一种极大的可能，毕竟很多发达国家就是这么干的，“全民高端医疗”在任何国家都是不可能实现的事情，最终的结局就是按需，也可以说按支付能力来进行医疗分级。

发展商业保险，然后公立医院兜底，将高端医疗放开市场化，大概率就是未来的方向！也是最好的医改办法！



这就是我结合近半年来发生的事，对于未来的一个预测，在这样一个医疗环境下，作为医生，就会享有更充足的职业选择自由，你既可以在公立医院上体制班，也能在私立医疗自我实现，越老越吃香。
如果这一天到来，我们应该怎么办呢?
首先就是，继续搞躺学。
躺学的精髓是什么，是既不让自己活得太累，又保留一个上升通道。我一直给大家强调的是，我们搞躺学，低配就是二本非+川北结合规培，顶配就是985本硕8年连读。
少了规培，你就不能晋升主治，后续一切职称都与你无关，所以规培一定要去。
读博、或者考研二战三站，行是行，但你过早的耗尽了自己的精力，在最好的年华没有享受人生，感受人生，即使未来吃香了，年少时欠下的，老了吃西地那非也补不回来。
最主要的是，我们也不知道好时候什么时候会来，1年2年，五年十年?或者等你退休了才来怎么办?
所以,这里面核心是不让自己活得太累,这样机会来了我们才有充足的精力去干,机会不来这波不亏。
第二，要提升硬实力
我们在公立医院上班，想要往上走，首先需要的是背景，是一个能扶着你向上走的高人，其次是软实力，就是待人接物，人情世故之类的,再者才是看病能力。公立医院也类似于国企，并不强调高效，所以硬实力有用，作用不大。
但如果是资本化社会化办医，在强调背景软实力的同时，也需要硬实力。因为社会化办医需要效率，需要有创造力的人来帮助医院创造增量。
你有创造增量的能力，就有议价权，比如你擅长收集收据做分析，不仅分析对于疾病的转归,还有本地不同地区的发病率、就医意愿、依从性等，就可以拿数据做敲门砖。
或者你擅长视频制作、传播运营，只要具备这方面能力，就会有舞台。当然看病能力也是，还有沟通能力、演讲能力等等,都会有机会发挥。
第三要扩大自己的专业范围，技能和人脉同样重要。
私立医院起步阶段，一定是要泛外科泛内科人才的。所以广度也需要一点。
就我现在在我们分院干的是综合外科嘛，也算是开荒，我们这除了神外骨科,其他业务都压在我们头上，虽然不多，但是范围足够广,
这时候我还是挺感谢规培的，虽然那会并不是全身心投入，但很多东西耳濡目染，自然也就会了,最主要的,是结识了很多科室的人，当你遇到一些你不懂得问题的时候,还是能及时得到一些有意义的指导方案的。
总体来说就是这样，还是那句话，吃香这事，也许明年来，也许后年来，也许十年后来，也许永远都不会来，但总的来说，先过好现在，也要培养自己的硬实力，机会不来这辈子不亏，来了，也要抓住。

同花顺

我们应该学会透过现象看本质，DRGS付费改革初衷是什么？医保局的意思是单病种打包付费，防止医生多开检查过度治疗，减轻患者负担。
但是现实生活中，大家都知道，除了年轻人生病比较单一，比如阑尾炎就阑尾炎，但是老年人基本都是一身病。这时候单病种付费就让临床很为难，治疗吧医保基本是扣钱，而且扣的很多，直接扣到医生个人头上，科主任知道了把你叫过去谈话，骂你傻叉，下次再收这种病人打断你腿。你吃了两次扣钱的亏，也很憋屈，然后不想被扣钱，就是，嗯，看你谈话技巧了，你要把病人谈走，但又不能让患者有意见。说个难以理解的事情，这个这时候医生特希望你赶紧换个医院，但不会赶你走，因为怕你投诉。
我也是很久才明白，原来医保局和某委不是一路人。医保局希望省钱，最好都不要花钱，医保结余就是他们的政绩。某委希望公立医院做大做强，业务每年增长，是不是奇葩，居然会给医院定各种kpi。
这种情况，搞得年轻医生都有点精神分裂，一边是医院开会说要多开展新技术，一边是月底发工资，东扣西扣。
对年轻的临床医生来说，看到这，应该认清了一点形势，就是医保让你躺平，你必须躺平，你不躺平，就扣到你躺平为止，刚进医院的年轻医生们，不要被医院的饼诱惑了。
对于患者来说，如果你收入不高，交个普通的医保就够了，公立医院的医疗质量现在来说还行吧，如果是有钱的小伙伴，可以考虑买点补充的医疗保险。
当然了，改革嘛，总会有这样那样的问题。医改后患者看病应该是便宜了，耗材药品都集采了，换句话说，这些东西没有回扣了，医生自然也不会多开。
如果问改进措施，额，说太多也没用，我也怕被封号，关键点嘛，还在于医保局。