疾病诊断相关分组（DRG）付费来了，公立医院会破产吗？

幸福侠侣

来源：知乎
如题，希望行内人士分析下，尤其是已经实施DRG付费城市的业内人士～

原文地址：https://www.zhihu.com/question/365300164

清风寡欲

DRG其实玩明白了，盈利是件很容易的事。
少收不收重患，仔细研究轻患的编码入组，卡DRG的支付节点，轻松为医院盈利，注意是为医院盈利。
那么问题就来了，上个月我们科医保结余盈利30W，分到全科室只有1W。所以全科绞尽脑汁玩转DRG为医院盈利，就是为了一起分这10000块？都不如我去私立出一上午门诊的收益高。
这仨瓜俩枣的我没兴趣，要不还是破产吧。

大力水手

公立医院破不破产不知道，但是首当其冲受影响最大的是患者，其次是医护，理由如下：
1、DRG本质是管理工具，最开始由美国纳入医保支付，我国追着引进（问题在于美国医药检查本就分家，这是个大隐患），提倡按病种付费，提倡一次住院解决一个主要疾病（内科的同学觉得这不是扯吗）。
2、我们医保全称基本医疗保险，重点是基本，对于本来就治疗不好的疾病不鼓励过多给予太多医疗资源救治，比如脑梗死错过溶栓窗口期、COPD、脑梗恢复期、脑出血保守治疗、癌症终末期等，可以看看权重有多低。
3、对于常见病、多发病权重年年走低，比如肺部感染、肝硬化失代偿期、女性盆腔炎、疝气（腔镜耗材成本都快不够了，只够无张力修补）、阑尾切除、胆囊切除，最神奇的是细菌性肺炎严重并发症组给5500谁有本事谁治，脓毒症不含并发症3000，严重并发症6500，谁有本事谁来。
4、大量药物使用医保设置门槛，胰腺炎的生长抑素限胰腺手术，脑出血想用质子泵预防应急性溃疡没戏，肝硬化那点 蛋白根本用不起，完了回头卡给你个自费率，抱歉，你想用自费都不行，超了扣医院医保保证金；行，你自己外面买了打行不行？也不行，我不记医嘱怕医疗纠纷，我记录吧查实叫转嫁住院费用；费用不够了您先出院两天再来行不行？不行，同一疾病15天内入院叫分解住院。
5、伴随着药占比考核、检验检查占比考核、耗占比考核、平均住院日考核、每万元收入能耗比考核，一堆下来我自己都晕了，难免用患者完成下指标呗，但绝对不违反医德啊，但谁让我自己pp都被海风吹着。
6、集采真是丧心病狂，价格是真便宜，但质量嘛，1.7一瓶100粒的氨氯地平我倒不用，家里人我自己去药店买合资的……长远来看，药厂没利润、医院零加成，原研药以后估计逐步放弃中国市场，就国内药厂，仿制药还没弄明白呢，研发就不指望了，即使想搞自主研发，高额投入好几年甚至十来年，这成本可不是闹着玩的，中成药除外啊，三个月一个新药问题不大。但是耗材我还是大力支持，和原来的有区别，但那三分之一的质量差距和平均近4-10倍的价格差距，我觉得性价比挺高，反正大多数钢板都要取，目前也只是遇到2例锁骨钢板断裂返工的，原来也有，因为本来就是活动关节；股骨头置换寿命短一两年，问题也不大，反正这个也是损耗品，原来医用耗材真是………但药品我觉得过了…
7、听说伴随三级医院取消普通门诊，到二级医院也更好，分级诊疗嘛，那很不巧，我就是在二级，我们看病费用只有三级医院65%………真治不起，超费了你正常结账正常报账不受影响，我被p被扣钱的时候你说不定还念叨政策好，看病便宜了呢。
8、耗材集采我虽大力支持，不过问题来了，原来比如腹腔镜、心梗PCI、介入治疗，现在医院利润保证不了，毕竟一个腔镜好用的中档的两百来万，一个同样的能用的大C三四百万，靠千八百的手术费咋买得起，现在倒是买了就用，以后更新咋整，根本回不了本啊，修修补补继续用呗。
9、最后这么一来，我不仅要看病，会算账，懂医保，还要有较强沟通能力，还不能和患者转移矛头给医保，这么全能一个人才工资居然降了……啥心情嘛

乔帮主

破产不会，应该是处于垂死挣扎的边缘，但是房子卖不出去，土地财政无以为继，才会出现医院破产。
你要知道卫健委为什么要出DRGs这个政策，原因就在于新疗法、新器械以及新药品的应用导致医疗费用的进一步升高，这种升高将更进一步消耗本就经历过疫情所剩不多的医保基金。医保基金已经干涸了，而百姓这里已经拿不出更多的钱去购买或者说升高价格的医保了。那怎么办，没钱要做的无非就是开源和节流。那就只能把主意打到医院这里。
医保有一个问题，就是他没办法一笔一笔的去审核哪一个住院病人的诊疗方案，费用是否符合指南或者可以使用A或B药物。第一个，他们的知识限制了对疾病的诊疗的评价能力，第二，人力资源也导致他们没办法进行大量全数据的检查。怎么办？
刚开始他们想的是看看能不能用规范化的治疗方案来做一套疾病相关的系统，比如说前几年的临床路径和单病种付费，结果发现病人之间医院之间的临床路径的标准差或者说变异率太大了，根本没办法弄，怎么办？所以说人家是人才，他们不是从医疗出发，而是从管理学出发。
医保解决的办法就很简单粗暴：我不管，就这么多钱了，你自己看着办。那就是DRGs，逼急了还能出DIP，足够让你喝一壶的。
少年，破产不会的。目前DRGs导致很多医院都是亏损的，亏损会导致几个结局：
1、Happy Ending：DRGs让每个医院都有钱可赚，并且医生待遇逐步提高，医保也扭亏为盈，群众皆大欢喜。这个要实现的前置条件是对于哪些不赚钱的患者，比如说基础疾病很多的人，可能需要在乡镇卫生院，县级医院待一阵子，但是对于这些患者的家属，可能不会那么高兴；
2、Median Ending：DRGs导致各大医院亏损，医生待遇较前下降，医保会找个理由给你补贴，让你有一口饭吃，很多医生出来做兼职，比如说开滴滴，送外卖，做生意什么的，但是医院还是能运行下去；
3、Bad Ending：DRGs导致各个医院亏损，从大型三甲医院到县级医院，都是巨亏，收一个亏一个，医生发现手术做越多，奖金越低，那不如收几个简单的病人放在医院里占着位置，重病人过来，一句没有床位就打发了。然后群众意见越来越大，卫计委一定会做的事情就是出声明，你不能拒收患者，至于怎么办，你自己看。这样的结局就是三明医改的结局，有能力的医生全部都跳出来，留下来的，要么是快退休的主任医师，要么刚毕业的住院医师，反正怎么做奖金都是鸭蛋，随便搞，我拿到医师证就跑路。市级医院退化到只能招收本科生甚至专科生的地步，百姓无所谓，反正在他们心中，医生不过是熟练工工具人罢了，有一个地方去就行了。
但是大炸弹其实是土地财政，如果说房地产轰然倒下，对于医生（包括乡镇卫生院），可能连最基本的工资都没办法保证，比如说像某地教师工资拖半年，那估计就是连环炸。

检验医师

大家好，我是叨哥。


老婆今天和我说，他们科3月份亏了8万多。


作为一个挣辛苦钱的科室，本来就没多少收益，结果还要倒贴钱，真的是让人十分提不起干劲。


为什么会亏钱，主要还是和DRGS有关。


今天我就聊聊我对于DRGS的看法。

以下看法仅代表个人观点，不一定对，大家随便看看。

DRGs最早始于美国，20世纪60年代，美国的医疗服务属于医疗机构自主定价或医生自主定价，同时又由于医保政策对于医院来说，属于实报实销，医疗花费越高，导致医院治疗的时候，什么东西好就用什么，什么贵就用什么。一个小流感，有的医生经常会开出几千至几万刀的高价。所以美国的医疗保险支出一直占据高位。


为了规范混乱的价格市场，减少医保支出，美国的医保局针对各地区不同等级医院的医疗账单进行核对，然后进行限值，以计算出每一种疾病所需要花费的平均价格，从而进行80%的支付。超出的部分，由患者自己支付。

需要注意的是，美国的医生和医院并没有雇佣关系，医院并不像中国一样给医生发放工资奖金。医生的所有劳动价格都是由他们自己决定的。比如说，给一个阑尾炎患者看病，医生自由定价是3000刀。如果这个患者有医保，美国DRG给阑尾炎手术刀定价为800刀，那么就由医保给患者支付80%，也就是640刀。患者自付160刀即可。如果患者没有医保，就需要完全支付3000刀作为手术费用。

而且美国的医院不卖药，只提供医疗基本耗材、器械与急救药品，常规处方药物需要患者自行到药房购买。


所以这就给了美国的医生有相当的动力去更多地服务高端患者，常规医保患者想看病，没关系，排队就行。说不定哪天医生手痒了，想找几个患者练练技术了，可能就轮到你了。

而且美国的医生为了保证医疗服务的稀缺属性，高端医疗机构会对于医生的数量是牢牢把控的，多数医疗技术不允许外传。年轻医生想要进入，可能需要等到有医生转行或去世，才有机会。

从这里就可以看到，美国的医生非常自由，没有执业地点限制，与医院仅仅是合作关系，同时医生具有自主的定价权，可以亲自或通过医院与医保机构进行议价。


这就导致了美国的医保患者看病难，商业医保看病贵。同时商业医保费用非常昂贵，平均每年2-3000刀，而且报销的时候还极为严苛。


所以美国的DRGS实施以后，医保的控费是相当的成功，全民免费医疗没有任何问题，关键就是得排队。


现在中国面临同样的问题，医保基金越来越无力支付每年剧增的医疗费用。但是全民小康的目标不能变。


怎么办，向美国学习，按病种付费。原理很简单，每个地区每年医保支出总费用定额，然后根据当年该地区患者的就医病种类别总数、就医患者数进行分配。


也就是说，医院并不知道每年医保会给医院支付多少钱，患者看病后按照历史数据进行结算，自付应结费用，剩下的费用医保局进行记账。


等到季度末或年末，统一与医院进行结算。而且并不按账单来，而是根据当年该地区，每个病种的权重系数进行计算所得出的费用进行支付。

这里还有一些具体细节，比如对异常费用病种进行核查。比如超高额费用或低于40%的病种费用。


最终的结果就是，不管医院为某个疾病的患者花费了多少钱，结算的时候只按照该地区的病种费用进行结算。


如果医院治疗费用低于病种费用，那么医院就能实现盈利，如果超出病种费用，那么就由医院自己承担。

医院的收入总额由以下几部分组成，1）医疗技术服务也就是人力服务价格，比如手术、操作、治疗、诊断等；2）设施设备服务，也就是床位费、设备检查检验费等；3）药品销售；4）耗材销售。


现在医院实行药品零差价，院内出售价需与进货价一致，耗材集采后，利润空间损失殆尽。唯一能够实现盈利的部分只剩技术服务收入与设施设备服务收入。


首先，不可能要求医院不盈利。什么？为什么要盈利？医院要发展吧？设备要维护更新吧？需要进行新技术研究吧？更别说人情社会还有很多关系需要打点吧？

那在病种费用确定的情况下，医院如何实现盈利？


我的理解，首先就是降低服务质量，用便宜的药品、耗材，入院期间少做检查、少做化验，少开药品。


其次，降低人力成本，用更少的人干更多的活。

最后，降低设备更新与维护频率。


医院与医保机构毕竟是强势方，那在金钱总额一定的情况下，四个人打麻将，谁能赢？患者作为最为弱势的一方，肯定是输得最多，其次就是医务人员。


这里的输并不是指真正意义上的输，只不过是进行了转移支付，而且更为隐蔽。


比如，虽然减少了一些不合理用药与不合理检查，但是合理用药和检查也会受到影响。

虽然省下了医疗费用，但是医疗服务的质量是不是还能和以前一样？


中国的医生一直存在灰色收入，只是这些灰色收入有多少，最后进了谁的口袋，怎么分配的，在每个科室都是不一样的。所以你会看到有钱的医生特别有钱，没钱的医生活得不如狗。但这些毕竟是少数的极端。

中国大部分的医生能够获得一份相对高于平均薪资的一份收入。

但是自从DRG以后，医生的收入情况可能就更低了，但是劳动强度不会有任何改变。


有以下几方面原因。


首先，药品、耗材政策收紧，灰色收入空间被大幅挤压。

其次，一旦治疗费用超出病种费用，医院首先扣减的就是医务人员的绩效。医生在行医过程中，是不可能避免这种情况的。

第三、各地医保会限制患者流动，以减少医保资金外流。对医院的病源数量会有影响。


第四、不得推诿拒收患者，不得让医保患者院外购买医保目录药品耗材，不得院外飞刀执业。这些个不得目前还处于文件之中，但是会越来越紧。

所以说，将来的可能性就是，多收病人多亏钱，病情越重越亏钱，那就尽可能收轻症患者，尽可能少收患者。


虽然不得推诿，但是一些非急症，医生能有一万个合适的理由不让你入院。

或者一些本该入院进行的检查，先在门诊完成。

或者一些可以使用的新技术、新疗法被替代成老古董。、

而且商业保险也将变得更加鸡肋。因为全民医保，医保要控费。医保支付种类分甲乙丙三类，甲类支付100%、乙类支付90%，丙类支付0%。无论医保支付多少，均全额记入医疗总费用。目前除了一些高新技术耗材，大部分是在医保支付目录中。这就使得医生在使用这些药品耗材前，首先需要考虑的
是总费用，也就是，商业保险患者再也无法像以前一样豪横地和医生说，没事，尽管用好的，我有保险。现在不行了，用不用好东西，由医生说了算，有钱也没用，除非你全自费，不走医保。

但是又有规定，医生不得要求患者进行全自费医疗。

在现在这种大环境下，医生敢不敢收全自费的患者，还得慎重考虑。


在这种大环境下，如何实现盈利？这对医院的管理水平提出了极大的要求与考验，至少五年的学习曲线吧。


无论是哪一种，对医务人员和患者来说，都是双输。

由从俭入奢易，由奢入俭难，医生和患者的苦日子，才刚刚开始。

虎威将军

医院普通打工人来回答
结果
对于患者而言，假如原来医生治疗方案的时候，常常考虑效果，偶尔考虑费用，那现在就是常常考虑费用，偶尔考虑效果
举个例子，某科病人的治疗方式，直接从丙球，降到最原始的糖皮质激素。
止血材料不敢用了，电刀用最便宜的，出血了咋办，能按压就按压止血。
有预后意义却没有手术指导意义的检查不敢开了，开了就超预算。
连带着企业研发动力下降
不过你别说，对年轻人没啥并发症的人来说，费用确实降低了。
对于重症合并多并发症的患者而言，医院更不愿意要你了。做一个亏一个。
大家都抢没有基础病的病人，啥，你是肿瘤患者有冠心病糖尿病高血压？不行我们这边麻醉不敢麻，你去别的医院吧。
对于大夫，工资变少了是最直接的，普通打工人七点半上班晚上十点下班，七天一个夜班一个月一万块钱。医院赚钱少了，付不起工资，只能让更少的人干更多的活。
随之而来的是有能力转行的，都转行了，或者去干医美，干整形，考公务员，大夫确实是个高沉没成本的职业，但是现在逼得大家都觉得，有这个学习能力，我干点啥不好？