自身免疫性脑炎诊断困难？相关专家共识这样推荐

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自身免疫性脑炎（AE）是一种由免疫介导的以中枢神经系统（CNS）症状为主要特征的自身免疫性疾病，常伴抗自身神经细胞内抗体和神经元表面抗体产生。
AE病因复杂，症状特异性不高，在诊断上存在较多的困难，并且神经元自身抗体的滴度与预后的相关性及抗体的致病作用仍不清楚。因此，临床医生需要了解常用检测的方法以及不同样本的敏感度差异，并结合患者的临床症状、实验室检测结果和其他辅助检查手段来对疾病作出综合判断。
《中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022》对AE的抗体检测给出了指导性建议，总结如下。
一 常见的AE
常见的AE包括抗NMDAR脑炎、抗LGI1脑炎、抗GABA受体脑炎、抗AMPA受体脑炎、自身免疫性GFAP星形细胞病等。
推荐意见
鉴于目前AE相关的自身抗体检测未得到普及，其检测结果至少需要几天时间，而且在发病当时无法获得，因此抗体检测无法成为早期诊断标准。而且有部分AE患者检查抗体阴性，因此AE的临床诊断标准和排除标准中并未将自身抗体的检测作为早期AE诊断的推荐方法，而是建议将其作为最终确诊标准之一。
临床高度可疑AE的患者，建议尽早检测相关抗体，有助于最终明确诊断。此外，所有AE患者在发病时应进行肿瘤筛查。抗体的类型和不同程度上的临床综合征，决定了潜在恶性肿瘤的风险和类型。肿瘤治疗对于神经系统的改善至关重要。如果患者存在特异性抗体阳性（如年轻成年女性患者存在抗NMDAR抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPA受体抗体和抗GABAB受体抗体阳性），但最初的肿瘤筛查是阴性，则建议于3~6个月后重复筛查，然后每6个月筛查1次，为期4年。
二 AE相关的实验室检查
AE相关的实验室检查包括脑脊液和血液常规、生化及神经元自身抗体检查。部分特征性的脑炎还需要进一步基因检查和神经病理检查。
1. AE抗体检测方法的选择
AE自身抗体检测方法常用的是蛋白质印迹（Western blotting）法和间接免疫荧光（IIF）法。根据作用的底物不同又分为基于细胞底物的实验（CBA）和基于组织底物的实验（TBA）。
推荐意见
本组94%的专家对AE抗体检测的组合的选择建议如下：

（1）对于临床高度怀疑AE者，如果患者经济情况允许，可以选择14项［抗NMDAR、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、CASPR2、LGI1、GlyR1（glyoxylate reductase 1 homolog）、多巴胺D2受体、neurexin-3α、GAD65、mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX］或者更全面的组合；如果临床提示AE仅仅作为排除诊断或具有特异性症状的患者，选择常见的阳性率比较高的抗体组合（NMDAR、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、CASPR2、LGI1）会在报告时间、临床决策、患者花费等方面更便捷和实用。
（2）对于临床症状高度疑似AE，但商品化抗体检测试剂盒检测出抗体阴性的患者，84%的专家建议实验室复测，并增加TBA方法作为补充，同时积极寻找其他病因。TBA阴性也不能排除AE可能。
（3）91.3%的专家认为国内在开展高质量自主知识产权的诊断试剂过程中，应注意密切结合临床需求、患者特征和经济情况等，医生和研发人员应通力合作，采用最先进手段，组织全国多中心临床验证，逐步走向自动化生产和判读。
2. 血液和脑脊液样本结果分别在疾病诊断中的参考价值
虽然脑脊液和血清均可用于检测AE抗体，但不同亚型的AE抗体对于血清和脑脊液的敏感度不同。目前认为样本敏感度不同与样本稀释倍数、抗体是否鞘内合成以及是否伴发肿瘤有关。
推荐意见
推荐同时检测患者的脑脊液与血清标本，脑脊液与血清的起始稀释滴度建议分别为1∶1与1∶10。NMDAR、GABAB受体、AMPA受体抗体一般以脑脊液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊。其中NMDAR仅脑脊液阳性即可确诊，但仅血清弱阳性（1∶10）需要慎重。

CASPR2、LGI1、GlyR1、多巴胺D2受体、neurexin-3α抗体一般以血液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊，临床目前认为血液样本滴度大于1∶32且具有较典型的临床特征可确诊，低于1∶32需结合临床。
mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX抗体十分罕见，一般以血液和脑脊液同时阳性为判读标准。

3. 特殊结果的判读和滴度与预后的相关性
推荐意见
多重抗体阳性或者抗体叠加现象的诊断意义需要结合临床的具体情况予以分析。本组中有81.4%的专家认为AE患者治疗恢复期需要长期监测抗体滴度，建议3~6个月复查。阴性检测结果并不排除免疫介导性疾病，非特异性背景信号可能导致假阳性检测结果。免疫治疗也可能干扰检测结果。因此，对于检测结果应谨慎解释，并结合临床实际情况。尽管临床症状消失，抗体可能仍然呈阳性，所以临床医生应该关注患者的治疗效果而不是抗体滴度。

参考文献：中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022 [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(3) : 257-268.

编辑 | 董晓慧
校对 | 仇俊鑫