有关TORCH急性感染的血清学定量检测诊断及后续处理思路

临床医师 · 发表于 2013-11-20 08:00

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ToRCH是由一组病原微生物的英文名称的首字母缩写组合而成，经典的四种病原体为T（Toxoplasma gondii，Toxo）弓形虫，R（Rubella Virus，RV）风疹，C（Cytomegalovirus，CMV）巨细胞病毒，H（Herpes Simplex Virus，HSV）单纯疱疹病毒；近些年来国际上对优生优育及产前感染认识的深入，越来越多的病原体检测加入到其中，字母“O”则代表的Others，比如人细小病毒B19，EBV、HIV、梅毒等，甚至HBV。ToRCH检查的开展，为孕妇家庭、社会经济、人口素质的提高做出了积极贡献。

ToRCH检查涉及的病原体种类众多，既然将这些病原体都归于ToRCH的检查谱说明有其共性，毫无疑问病原体也有各自特点。ToRCH孕妇血清学检查是其中最重要也是必须的部分，需要注意的是临床不能也不应该仅凭ToRCH孕妇血清学检查的结果就对病人做出诊断和给出治疗措施，需要根据其他实验室检查结果，结合临床和病史给出综合判断得出结果。而且要得到正确客观的诊断结果很难仅凭一次ToRCH血清学检查而得到。患者前后多次检查结果的对比，不仅仅是血清阴阳性变化，而且抗体血清学数值的改变都是临床医生得到正确诊断结果的重要依据。另外需要指出的是ToRCH的血清学检查是孕期相应病原体检测的重要第一步，但由于样本是孕妇血标本，因此由ToRCH血清学的结果所描述判断的对象是孕妇的感染状态，同时由于血清学目前监测的指标都是相应病原体的抗体，因此这是一个间接重要指标，虽然其并不直接提示目前病原体的感染状态，但积极有效的反映了个体对病原体感染免疫状态，提供有效且必要的临床指导。孕妇的感染状态对胎儿/新生儿的感染有极大的影响，若确认孕期发生了急性感染则胎儿/新生儿的感染风险巨大，易造成先天性缺陷。所以ToRCH孕妇血清学检查是帮助临床发现和找到高风险感染的孕妇患者，而胎儿的感染则需要通过进一步行羊水穿刺做病毒培养和PCR检测来确认和B超检查发现胎儿不良。而有创且侵入性羊水穿刺操作也有导致流产的潜在风险，不具备有普查的条件，只有对高风险的孕妇才有开展相应羊水穿刺操作必要，所以孕妇ToRCH检查是一步步做下来，血清学检测是必须且必要的。

ToRCH血清学检查诊断的方法较多，有ELISA、PCR、胶体金、分离培养和全自动化学发光检测等。选择质量可靠，优质的仪器和试剂是保证检测结果的最佳选择。由于全自动化学发光检测速度快，极大减少人为干扰，结果客观，重复性好，已经成为欧美发达国家首选的检测手段。在检测指标方面，目前国际上不仅需要开展相应ToRCH病原体血清学IgG和IgM的检测，同时也开发出IgG亲合力检测。另外尤其需要引起临床医生重视的对检测数值结果的变化观察，即定量检测的结果才可为临床提供真正的帮助，提供易于跟踪且方便判读的丰富可靠信息。

需要引起临床注意的ToRCH病原体感染的诊断，应该立足于判断急性感染的判断，而非简单的阴阳性判断。急性感染从临床角度来看包括这两个方面：一是孕妇初次急性ToRCH病原体感染（如风疹和弓形虫）；二是孕期发生的ToRCH病原体复发感染（如CMV和HSV）。前者垂直传染率高，危害严重；后者虽然垂直传染率较前者低，危害也相对较低，但发病数高。ToRCH病原体感染中以病毒感染为主，其中一些病毒的感染在人群中的感染率非常高，比如CMV、HSV，以及B19细小病毒的感染，这些感染往往还会存在着复发感染的问题。根据美国学者的研究，在美国健康的IgG阳性的女性三年内复发CMV感染的几率为1/3之多，提示CMV在孕期复发的几率很高。同时09年美国CDC发表了对孕期CMV感染的多年的数据研究结果，发现并证实美国因孕妇CMV感染导致的胎儿/新生儿的先天性CMV感染病例中，以孕期CMV复发感染导致的先天性CMV感染为主，占其中的75%［1］。而美国人群CMV血清学阳性率约为60%，中国人群的CMV血清学阳性率要远高于欧美国家，可以预见中国因孕期CMV复发感染导致的胎儿新生儿的先天性CMV感染的比例比美国还高。因此一方面要积极诊断和预防孕妇初次急性ToRCH病原体感染，对ToRCH病原体的孕期复发感染也应该加强和关注，这样才能全面和真正科学的预防ToRCH病原体给孕妇及家庭、社会带来的危害。对于ToRCH的诊断指标和处理思路的建立非常必要［2］，以孕期CMV感染为例，在发表的欧美的诊断标准中可以发现其分为三个部分，分别是针对于孕妇初次CMV感染的诊断标准、孕妇再次CMV感染的诊断标准和胎儿CMV感染的诊断标准。孕妇初次CMV感染的诊断标准描述如下：1）之前血清学检查为阴性孕妇新近出现特异性CMV IgM，并伴有低亲合力IgG；2）之前血清学检查为阴性的孕妇新近出现特异性CMV IgG。以上满足任何一个都可以诊断为初次CMV感染。而再次感染的诊断标准是CMV IgG 水平的相对于之前检测结果出现了激增（必要条件），或伴有IgM或高IgG亲合力［3］。CMV IgG水平的激增，根据美国CDC提示的标准是出现四倍水平的增加。因此不能够只检测ToRCH IgM的指标，忽视或无视对IgG指标的观察，在解读IgG时对其数值变化的分析是必要且必须的。另外在对于胎儿先天性CMV的感染标准则来自于羊水标准和B超，羊水同时做病毒培养和PCR，对于PCR结果病毒定量也要重视，载量过高(>105 copies/ml)，其往往会导致胎儿不良后果。综合目前已发表的众多ToRCH相关国内外指南，总结如下：

一、孕期弓形虫感染诊断处理思路

二、孕期原发性风疹感染诊断处理思路

三、孕期HSV感染诊断处理思路

ToRCH IgM检测的重要性已经得到国内医生广泛接受，但这里需要指出的是，不能仅仅只看IgM的阳性或阴性。国内外临床都发现了一个有趣的现象，有一部分ToRCH IgM阳性的孕妇会表现长期阳性的现象，最长IgM持续可达到2-3年时间。这可能是因为个体差异导致有一小部分的人群，其感染相应病原体后会保持IgM长期阳性（正常免疫情况是IgM往往会在短期数周或数月消失）。但此种IgM持续阳性的个体去分析IgM的数值时多数往往比较低，不是真正的IgM阳性的患者那样高数值表现。因此在分析IgM阳性时也需要同时注重对相应数值的解读［4］。而且急性感染期IgM幅度的剧烈变化无疑也是有助于临床对于ToRCH感染的判断。从以上这些诊断标准中我们可以看出，ToRCH检查应该是定期随访检测，同时观察抗体数值的变化非常重要。除了ToRCH IgG是定量，索灵公司（Diasorin）的科学家们还在全球首先开发出了ToRCH IgM的定量检测，更好的完善和发展了ToRCH定量检测的临床应用，而且至今仍保持着这一优势。

从优生优育的角度可以将ToRCH检测的时机分成两个时间段：孕前检查和孕中检查。从预防的角度来看，孕前检查可以有助于选择最佳受孕时机，防止急性感染时期怀孕，避免受精卵在其最脆弱的发育早期受到影响，因为越早感染给胎儿带来的不良后果越严重。正如前所述CMV至今仍是先天性缺陷的最主要原因，而CMV在人群中高发，因此孕中检查也非常重要。临床孕期HSV急性感染的关键，是急性HSV感染孕妇有多少风险在生产过程中经产道将HSV传染给新生儿，并据此选择是否破宫产。同时根据乒乓感染的可能性，对于相应孕妇的丈夫也最好检查，并提供生活指导咨询，采取必要预防和保护措施。因此开展多次跟踪血清学检查是保证孕妇健康，优生优育的最方便和最理想方式，同时也是可为临床医生提供诊断依据的最佳手段。

Reference：

1. Journal of Clinical Virology 46S (2009) S6–S10 Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness.
2. Clin Lab Med 30 (2010) 709–720 Toxoplamosisi, Parvovirus,and Cytomegalovirus in Pregnancy.
3. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr;32(4):348-54.Cytomegalovirus infection in pregnancy.
4. Journal of Clinical Laboratory Analysis 21:255–259 (2007) Evaluation of a Rapid and Convenient Method for Determination of Cytomegalovirus Immunoglobulin M.

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