专家解读之二：《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 实施三级...

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实施公立医院绩效考核是建立现代医院管理制度的一项重要内容，也是公立医院未来发展的内在需求。随着医药分开在全国范围内全面实施，标识着我国的医药卫生体制改革取得了重大阶段性成效。但如何更好地发挥公立医院的公益性质，从规模扩张型向质量效益型发展，不断提高医疗质量？如何更好地履行政府办医职责，通过有效的“指挥棒”让人民群众得到更加优质高效、公平可及的医疗卫生服务？如何通过精细化的医院内部管理实现医院运行良好，体现多劳多得、优绩优酬的薪酬分配制度，提高医务人员的积极性？这些问题都是医改中遇到的深层次问题。而对公立医院实行绩效考核，将有助于破解这些难题，将政府、医院、医务人员的视野更好地“聚焦”改革，真正把为人民群众提供全方位、全生命周期的医疗卫生服务落实在具体的医疗服务和管理全过程。但是，医疗机构，特别是公立医院的绩效考核不同于企业和其他行业，其复杂性、多样性非常突出。如何正确把握好《意见》内容其关键在于统一几个认识：
　　一、对三级公立医院实施绩效考核恰逢其时
　　在我国，三级公立医院既是医疗技术的先进性代表，又是医改的主力军队伍，在分级诊疗中也起着至关重要的作用。《意见》在医改进入深水区的大背景下出台，就是要让三级医院在公立医院绩效考核的指挥棒引导下更好地履行公益性职责，同时在三级公立医院率先开展绩效考核也具有良好的示范效应。《意见》中指出，加强和完善公立医院管理，落实公益性，调动积极性，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。这一指导原则对绩效考核的目的意义做了很好的阐述，划桨者与掌舵者目标方向要高度一致。
　　二、读懂《意见》，要解决心中的三个“为什么”
　　一是为什么从国家层次出台统一的三级医院绩效考核指标体系。《意见》中将“医疗质量”、“运行效率”、“持续发展”和“满意度评价”等4个方面作为绩效考核指标体系的构成，可以说是抓住了公立医院发展、运行、管理和服务的“命门”。尽管全国三级医院众多（2017年底已达2112所）、所处的地区经济发展水平不同、医疗服务能力不同，但作为政府举办的三级公立医院，其承担的社会公共职责相同，广大患者对其所提供的医疗服务需求相同，因此，就要求三级医院应当向着同质化发展方向努力。比如，《意见》中对“运行效率”的考核明确指出了要“通过考核门诊和住院患者次（例）均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况”；在“满意度评价”中指出的“医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务的重要保障。通过评价门诊患者、住院患者和医务人员满意度情况，衡量患者及医务人员获得感”。这些都是引导公立医院公益性导向应该遵循的关键指标。
　　二是为什么要强调属地化考核。三级公立医院是区域医疗卫生发展的重要提供者，更承担着属地化推动分级诊疗的龙头作用。分级诊疗的核心就是各级医疗机构科学的功能定位是否能够有效发挥作用，而三级医院如果按照自己的意愿自由式发展，甚至“抢占”下级医疗机构医疗资源，就无法实现各地区医疗资源的功能布局，无法使医疗卫生服务更好、更公平地向区域内居民均衡提供。《意见》中指出，各省级政府结合经济社会发展水平，对不同级别类别医疗机构设置不同指标权重，提升考核的针对性和精准度。这一要求不仅有利于绩效考核的落地实施，也能够突出各地方的实际情况，突出医疗卫生规划推动的整体性，突出以问题为导向解决当地医疗服务和医院管理中的瓶颈问题，推动各级医疗机构在设定的功能定位中发挥作用。
　　三是为什么要强调部门联动。《意见》中指出，要切实加强组织领导，财政、发展改革、教育、人力资源社会保障、卫生健康、医保、中医药等部门建立协调推进机制，及时出台政策措施，确保绩效考核工作落到实处。这既是对做好绩效考核的工作要求，也说明了绩效考核工作的复杂性、系统性。绩效考核是否能够层层落实，关键在于部门之间的政策衔接。考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等政策挂钩，才能真正对公立医院起到指引发展方向的“指挥棒”作用，才能真正在医院内部建立起激励约束机制，最终让百姓和医务人员受益。党的十九大提出了“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算管理制度，全面实施绩效管理”的工作要求，2018年11月下发了《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》提出的“从运行成本、管理效率、履职效能、社会效应、可持续发展能力和服务对象满意度等方面，衡量部门和单位整体及核心业务实施效果，推动提高部门和单位整体绩效水平”等精神与本文件有着精准的衔接和互动，有利于预算绩效管理和业务绩效管理的有效融合联动。
　　三、绩效考核要把握好三个难点
　　难点一，如何构建绩效考核数据的“金标准”。《意见》将“提高病案首页质量”、“统一编码和术语集”、“完善满意度调查平台”和“建立考核信息系统”作为实施绩效考核的支撑体系，就是要构建全国整齐划一的绩效考核相关数据的“金标准”。这是绩效考核的基础性工作，也是评价绩效考核科学性、客观性的重要体现。由于既往各地区在上述各方面的差异性还比较大，信息化发展水平及可获取医疗服务信息的能力参差不齐，因此，这也是绩效考核工作的难点所在，需要在国家卫生健康委的统一部署下分步骤、整体化推进。
　　难点二，如何形成自上而下的公立医院绩效考核制度和责任。绩效考核不仅在于大家用一套指标体系去考核，更重要的是从政府各部门到医疗机构都形成以绩效为导向的管理和发展理念，形成一整套绩效管理制度，服务改革大局，通过绩效考核充分调动医务人员主动参与改革、更好服务患者的积极性，更好地把公益性办院方向挺在前面，更好地落实以人民为中心的医疗服务理念。《意见》中指出，要通过深化医改，破解绩效考核指标涉及的体制机制问题，按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，指导地方在清理甄别的基础上稳妥化解符合条件的公立医院长期债务。落实公立医院薪酬制度改革政策。这就是要通过建立绩效考核制度作为推动深化医改政策落地，落实政府办医职责，特别是在绩效考核基础上履行好国家规定的政府对公立医院六类投入保障政策，并将改革政策和绩效考核责任层层传导至医院和医务人员，撬动改革深水区遇到的更加棘手的体制机制难题，特别是通过绩效考核推进公立医院薪酬制度改革。在这方面很多地方都进行了很好的探索，积累了不少经验。比如，北京市医院管理局自2012年起开始对22家市属三级医院进行绩效考核，各市属医院也都成立了绩效办公室。经过六年的努力，不仅市属医院各项改革措施得到很好落实，医院精细化管理得到明显强化，医疗服务质量和效率得到大幅度提高，而且各医院都建立了绩效考核与分配制度，通过月度、季度、年度的绩效考核与北京市医管局的绩效考核形成良好的互动和衔接。
　　难点三，绩效考核结果如何应用。一个好的绩效考核如果没有考核结果的全方位应用就不能形成闭环式管理和持续性改进。考核结果的应用最重要的是与相关政策之间的有效衔接。《意见》中指出，各地要建立绩效考核信息和结果的部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。落实这些政策仅靠卫生健康行政部门是不够的，必须与相关部门形成合力。比如北京在市属医院绩效考核结果应用中就比较丰富地与相关政策密切结合。一是与党政一把手任职结合，医院的考核成绩连续两年排在第四等级党政一把手予以免职；二是与财政拨款相结合。市财政局调整支出结构和支出方式，改变既往按人头拨付的方式，拿出10亿元用于绩效考核，北京市医管局按照考核结果兑现各医院绩效考核奖励经费，更加突出了政府财政经费的使用效能；三是与医院经营状况和工资总额相结合。每年对市属医院进行经营风险分析，对于经营状况不佳、成本控制不好的医院限制绩效奖励资金的发放，并缩减次年的工资总额增长幅度；四是将政府指令性任务与绩效考核相结合，确保了市委市政府各项改革和重点工作顺利推进。这些综合性措施与绩效考核相互支撑，对医院管理与发展起到了良好的促进作用。
　　总之，绩效考核是一项复杂的系统工程，需要各级政府高度重视，各部门联动，充分调动医疗机构主动参与的积极性才能够使《意见》扎扎实实落地实施。