《发热待查诊治专家共识》

纳兰烙烙

来源丨《中华传染病杂志》

声明丨本次转载仅为学术传播，如涉及版权问题，请联系编者。

为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论，并形成《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。

本共识涵盖前言、发热待查定义、经典型发热待查的病因归类、经典型发热待查的诊疗流程建议等内容，本文仅就其中重要图表进行总结，感兴趣读者可订阅中华传染病杂志2017年第11期。

发热待查定义

表1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较

指标	经典型发热待查	住院患者发热待查	粒细胞缺乏患者发热待查	HIV感染者发热待查
定义	>38.3 ℃，>3周，至少1周门诊或住院病情评估	>38.3 ℃，>3 d，住院时无发热	>38.3℃，>3 d,培养48 h结果阴性	HIV感染患者>38.3 ℃，>3周(门诊患者)，>3 d (住院患者)
患者分布	社区、门诊或住院患者	急诊、重症监护病房患者	住院或门诊患者	社区、门诊或住院患者
主要病因	感染、非感染	院内感染、术后感染、药物热	主要见于感染，但仅有40%～60%可明确病原菌	HIV(原发感染)、结核或非结核分枝杆菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病、免疫重建炎症综合征
病史采集重点	旅游史、接触史、动物和昆虫暴露史、免疫接种史、家族史、心脏瓣膜病史	手术和有创操作史、医疗器械植入、药物治疗情况、自身解剖构造	化学治疗阶段、药物使用、原发基础免疫缺陷疾病	药物、暴露情况、危险因素、旅游史、接触史、HIV感染阶段
体格检查重点	眼底、口咽部、颞动脉、心脏、腹部、淋巴结、脾、关节、皮肤、指甲、生殖器、直肠或前列腺、下肢深静脉	伤口、引流管、医疗器械植入、窦道、尿液	皮褶处、静脉穿刺点、肺、肛周	口腔、鼻窦、皮肤、淋巴结、眼、肺、肛周
实验室检查重点	根据诊断线索选择	影像学检查、细菌培养	胸部影像学、细菌培养	血和淋巴细胞计数、血清学检验、胸部影像学、粪便检查、肺/骨髓/肝脏活组织培养和细胞学检查、头颅影像学检查
管理	病情观察，记录体温单，完善相关检查，避免经验性用药	根据患者情况而定	抗菌药物治疗	抗病毒和抗菌药物治疗，疫苗
病程	数周至数月	数天至数周	数天至1周	数周至数月

注：HIV为人类免疫缺陷病毒

经典型发热待查的病因归类

表2 引起经典型发热待查的部分疾病

类别	常见疾病	少见疾病	罕见疾病
感染性疾病
	细菌性	细菌性脓肿(腹腔、盆腔、中枢)、感染性心内膜炎、牙源性感染、肾盂肾炎、肺外结核(肾、骨、中枢)、非结核分枝杆菌感染、李斯特菌、布鲁菌病、军团菌病、伤寒、奴卡菌病、慢性鼻窦炎、感染性动脉瘤等	化脓性门静脉炎、植入物感染、耶尔森氏菌、慢性脑膜球菌血症、淋病、放线菌病、脊柱骨髓炎等	化脓性颈静脉炎、纵隔炎、主动脉肠瘘、兔咬热(念珠状链杆菌感染)、黄色肉芽肿性尿路感染等
	真菌性	曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、耶氏肺孢子菌肺炎等	组织胞浆菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、糠秕马拉色菌病感染等	接合菌病、副球孢子菌病等
	寄生虫性	阿米巴病、弓形虫病、疟疾、包虫病等	巴贝虫病、利什曼原虫病、肝片吸虫病、肝吸虫病、血吸虫病等	旋毛虫病、类圆线虫病、锥虫病等
	其他	莱姆病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、立克次体病等	鹦鹉热(鹦鹉热衣原体)、钩体病、埃利希体病、梅毒、猫抓热(巴尔通体)等	性病性淋巴肉芽肿(沙眼衣原体)、Whipple病(惠普尔养障体)、虱传回归热(包柔氏螺旋体)、蜱传回归热(达氏疏螺旋体)、小螺菌感染、洛矶山斑点热等
非感染性炎症性疾病
	自身免疫性疾病	系统性红斑狼疮、颞动脉炎/风湿性多肌痛、皮肌炎/多肌炎、白塞病、强直性脊柱炎，自身免疫性肝炎、混合型结缔组织病、反应性关节炎、风湿热等	结节性多动脉炎，Takayasu动脉炎，复发性多发性软骨炎，干燥综合征，结节病，荨麻疹型血管炎、过敏性血管炎、Churg-Strauss综合征(变应性肉芽肿性炎血管炎)、抗磷脂综合征、冷球蛋白血征、Felty综合征(关节炎-粒细胞减少-脾大综合征)等	Vogt-Koyanagi-Harada综合征(小柳原田综合征/葡萄膜大脑炎综合征)等
	自身炎症性疾病	成人still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、噬血细胞综合征、痛风等	假性痛风、Sweet综合征、复发性特发性心包炎等	Blau综合征(早发肉芽肿关节炎、眼葡萄膜炎、皮疹)a、冷卟啉相关周期热综合征a、DIRA(IL-1受体拮抗剂缺乏)a、家族性地中海热a、PAPA综合征(无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮综合征)a、PFAPA综合征(周期性发热、口腔炎症、咽炎、腺炎综合征)a、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、骨质增生、骨髓炎)、Schnitzler综合征(慢性荨麻疹、发热、骨关节疼痛、淋巴结肿大)、TRAPS(肿瘤坏死因子受体相关周期热)a、HIDS(高IgD伴周期热综合征)a等
肿瘤性疾病
	血液系统恶性疾病	淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)，骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、浆细胞瘤等	Castleman病、骨髓纤维化、淀粉样变等	系统性肥大细胞增生征等
	实体恶性肿瘤	肝和中枢神经系统转移瘤、肾细胞癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、中枢神经系统肿瘤等
	良性肿瘤	肾上腺样瘤等	肝海绵状血管瘤、心房黏液瘤、血管平滑肌瘤等
其他
		急性播散性脑脊髓炎、药物热、亚急性甲状腺炎、伪装热、过敏性肺炎，亚急性坏死性淋巴结炎等	肾上腺功能不全、动脉瘤、Mollaret动脉综合征(无菌性脑膜炎)、Caroli病(先天性肝内胆管扩张症)、复杂性局灶性癫痫持续状态、外源性过敏性肺泡炎、肺栓塞、无菌性骨关节炎、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎综合征等	POEMS(多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白、皮肤病变综合征)、周期性中性粒细胞减少征、原发性甲状旁腺亢进征、腹膜后纤维化、外胚层发育不全无汗征、Erdheim-Chester病(脂质肉芽肿病)、Fabry病(弥漫性体血管角质瘤)、戈谢病(葡萄糖脑苷脂贮积病)、Hamman-Rich综合征(急性间质性肺炎)、Rosai-Dorfman病(窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病)、血栓病、炎性假瘤、线性免疫球蛋白A皮肤病、肌强直性营养不良、心肌损伤综合征、硬化性肠系膜炎等

注：a多发于儿童

经典型发热待查的诊疗流程建议

注：PDC为获得的诊断线索；DIC为弥漫性血管内凝血；HIV为人类免疫缺陷病毒；CT为计算机X线断层扫描技术；18F-FDG为18-氟-脱氟葡萄糖；PET-CT为正电子发射计算机X线断层扫描技术；PET-MRI为正电子发射磁共振成像；NSAID为非甾体抗炎药

• 
• ▲图1 经典型发热待查诊疗的建议流程
  
  

表3 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索

临床线索		提示诊断
伴随症状
	头痛或意识障碍	颅内疾病(感染、肿瘤、血管病变)、颞动脉炎等
	结膜充血	感染(旋毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归热)、赖特综合征等
	眼痛\视力异常	眼部感染(球后脓肿、侵袭综合征)、血管累及(心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎)、颅内疾病(脑脓肿、隐球菌脑膜炎)、结节病等
	听力丧失	结节性多动脉炎、复发性多软骨炎、中耳炎、隐球菌脑膜炎等
	鼻塞	鼻咽癌、淋巴瘤(鼻型)、结节病等
	口腔溃疡	白塞病、系统性红斑狼疮等
	咽痛	传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人still病等
	颈项痛/下颌痛	亚急性甲状腺炎、颞动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神经系统感染、脊柱骨髓炎、乳突炎等
	腹痛	腹腔内疾病(感染、肿瘤)、螺旋体病、沙门菌感染、旋毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、成人still病、克罗恩病、家族性地中海热、卟啉病等
	背痛	心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染等
	关节疼痛	血流感染、布鲁菌病、兔热病、Whipple病、系统性红斑狼疮、结节病、成人still病、类风湿关节炎、痛风、家族性地中海热等
	骨痛	多发性骨髓瘤、任意肿瘤骨转移等
	肌痛	Q热、钩端螺旋体病、立克次体病、旋毛虫病、心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎等
	睾丸疼痛	淋巴瘤、EB病毒感染、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、布鲁菌病等
	皮疹	EB病毒感染、药物热、脂膜炎、淋巴瘤、结节病、系统性红斑狼疮、成人still病、恙虫病等
既往史
	牙科就诊史	牙龈脓肿、感染性心内膜炎等
	手术史	手术部位脓肿、感染性心内膜炎等
	输血史	疟疾、巴贝虫病、埃利希体病、巨细胞病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、梅毒等
	主动脉瘤/修补	沙门菌感染、金黄色葡萄球菌感染、Q热等
	药物	药物热
	烟雾接触	烟雾热等
	近期旅游史	伤寒、钩端螺旋体病、内脏利什曼病(中国北部地区)、疟疾(非洲)、布鲁菌病(中国西北地区)、Q热、粗球孢子菌病(墨西哥、美国)等
	宠物/动物接触	Q热、猫抓病、弓形虫病、兔热病、布鲁菌病、螺旋体病、鹦鹉热、恙虫病等
	昆虫接触	疟疾、斑疹伤寒、巴贝虫病、内脏利什曼病、回归热、莱姆病等
	未消毒牛奶	Q热、布鲁菌病、肠结核等
	生食	旋毛虫病、弓形虫病等

表4 部分体检线索对应的可能发热性疾病

部位/特点	体格检查发现	诊断
热型	相对缓脉	沙门菌感染、钩端螺旋体病、Q热、立克次体病、疟疾、巴贝虫病、中枢神经系统实体肿瘤/淋巴瘤、药物热、伪装热等
	Pel-Ebstein热型a	淋巴瘤
眼睑	瘀点、瘀斑	感染性心内膜炎
眼底	Roth斑	淋巴瘤、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等
	细胞样小体	心房黏液瘤、系统性红斑狼疮、颞动脉炎、结节性多动脉炎、成人still病等
	视网膜出血	白血病等
	视网膜中央动脉阻塞	系统性红斑狼疮、颞动脉炎、Takayasu动脉炎等
	视网膜中央静脉阻塞	系统性红斑狼疮、结节病等
	脉络膜视网膜炎	弓形虫病、结核感染、组织胞浆菌病等
	脉络膜结节	粟粒型结核感染
颞动脉	搏动减弱、结节	颞动脉炎
副鼻窦	压痛	副鼻窦炎
甲状腺	肿大、触痛	亚急性甲状腺炎
心脏	杂音	感染性心内膜炎、心房黏液瘤等
胸骨	压痛	白血病、骨髓异常增生综合征等
脊柱	压痛	脊椎骨髓炎、椎体结核、伤寒、布鲁菌病等
肝脏	叩痛	肝脓肿等
	肿大	EB病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、内脏利什曼病、兔热病、回归热、肝肿瘤、肾上腺瘤、POEMS综合征等
脾脏	肿大	EB病毒感染、巨细胞病毒感染、心内膜炎、伤寒、播散性结核感染、组织胞浆菌病、疟疾、布鲁菌病、立克次体病、猫抓病、兔热病、回归热、淋巴瘤、白血病、骨髓增生综合征、家族性地中海热、Felty综合征、系统性红斑狼疮、成人still病、结节病等
淋巴结	肿大	EB病毒感染、巨细胞病毒感染、猫抓病、恙虫病、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、淋巴瘤、白血病、转移癌、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病等
睾丸	附睾炎	淋巴瘤、EB病毒感染、泌尿系统结核、布鲁菌病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、家族性地中海热等
皮肤	色素沉着	内脏利什曼病、Whipple病、POEMS综合征等
颅神经	麻痹	中枢神经系统肿瘤\\淋巴瘤、结核性脑膜炎(外展神经麻痹)等

注：a为霍奇金淋巴瘤的特征性表现，呈特征性回归热型，即高热数天后，可有几天或几周的无热期

表5 部分非特异性辅助检查提供线索的病因诊断提示

辅助检查		诊断
血常规及外周血涂片
	白细胞减少	粟粒性结核、淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)、伤寒、Felty综合征、戈谢病
	单核细胞增多	粟粒性结核、组织胞浆菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发性类风湿性关节炎、SLE、结节病、巨细胞病毒感染、布鲁菌病、感染性心内膜炎、淋巴瘤、实体肿瘤、骨髓增殖性疾病、克罗恩病、戈谢病
	嗜酸性粒细胞增多	旋毛虫病、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、坏死性淋巴结炎、药物热
	嗜酸性粒细胞减少	伤寒
	嗜碱性粒细胞增多	实体肿瘤、淋巴瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病
	血小板减少	白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、药物热、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、SLE、疟疾、巴贝虫病、布鲁菌病、回归热、粟粒性结核感染、组织胞浆菌病、内脏利什曼病、埃里希体病
	血小板增多	感染性心内膜炎、Q热、粟粒性结核、组织胞浆菌病、亚急性骨髓炎、肿瘤、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、骨髓增殖性疾病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎
	淋巴细胞增多	粟粒性结核、组织胞浆菌病、伤寒、布鲁菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、内脏利什曼病、淋巴瘤
	淋巴细胞减少	Q热、布鲁菌病、Whipple病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、SLE、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、酒精性肝硬化、迟发型类风湿性关节炎、伤寒
	全血细胞减少	粟粒性结核、布鲁菌病、组织胞浆菌病、埃里希体病、巨细胞病毒感染、HIV感染、戈谢病、结节病、SLE
	异型淋巴细胞	疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、布鲁菌病、坏死性淋巴结炎、药物热
肝功能
	碱性磷酸酶升高	肝细胞癌、粟粒性结核、淋巴瘤、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、戈谢病、系统性肥大细胞增多症、成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)肝转移、亚急性甲状腺炎
	血清转氨酶升高	EB病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、成人still病、坏死性淋巴结炎、药物热
	γ谷氨酰转肽酶升高	肝脏肿瘤、转移瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、EB病毒感染、肝硬化
自身免疫性疾病相关指标
	类风湿因子升高	感染性心内膜炎、内脏利什曼病(黑热病)、迟发性类风湿性关节炎、结节病、SLE、酒精性肝硬化
	抗核抗体滴度升高	HIV感染、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、结核感染、感染性心内膜炎、内脏利什曼病、疟疾、SLE、结节病、迟发型类风湿关节炎
其他实验室指标
	镜下血尿	感染性心内膜炎、肾结核、布鲁菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)
	单克隆免疫球蛋白	多发性骨髓瘤、高IgD综合征、Schnitzler综合征(IgM>IgD)、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)
	多克隆丙种球蛋白	HIV感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)
	乳酸脱氢酶升高	恶性肿瘤、疟疾、巴贝虫病、SLE、埃里希体病、弓形虫病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、旋毛虫病、巨细胞病毒感染、成人still病、肺栓塞
	红细胞沉降率升高(>100 mm/1   h)	感染性心内膜炎、脓肿、亚急性骨髓炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、实体肿瘤、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、Takayasu动脉炎、高IgD综合征、坏死性淋巴结炎、Castleman病
		成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、药物热
	铁蛋白升高	恶性肿瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病、SLE、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、成人still病、亚急性甲状腺炎

表6  发热待查伴皮疹

疾病		斑疹/丘疹	疱疹/大疱	荨麻疹	瘀点/瘀斑	结节
感染性疾病
	细菌	伤寒	假单胞菌、链球菌、奈瑟菌、弧菌感染		感染性心内膜炎	分枝杆菌感染
	真菌					侵袭性真菌感染
	病毒	EB病毒感染、肠道病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染
	寄生虫			急性血吸虫病
非感染性炎症性疾病		系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人still病、血管炎、Sweet综合征
	肿瘤	淋巴瘤			血液系统疾病	恶性肿瘤
	其他	药物热	药物热	药物热

表7 发热待查伴脾肿大

疾病		可能疾病
感染性疾病
	细菌	布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等
	病毒	EB病毒感染、艾滋病等
	真菌	组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等
	寄生虫	疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等
	其他	衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等
充血性		感染或恶性肿瘤导至心包积液或肝静脉阻塞等
	非感染性炎症性疾病	Felty综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病、成人still病、血管炎、药物热、血清病、结节病、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等
造血系统疾病
	恶性肿瘤细胞浸润	急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、Waldenstrom巨球蛋白血症、Castleman病、重链病等
	脾组织增生	朗格汉斯组织细胞增多征、噬血细胞综合征等
局部占位		脓肿、黑色素瘤、肉瘤等

表8 发热待查伴淋巴结肿大

疾病		可能疾病
感染性疾病
	细菌	布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等
	病毒	EB病毒感染、艾滋病等
	真菌	组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等
	寄生虫	疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等
	其他	衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等
非感染性炎症性疾病		SLE、成人still病、类风湿关节炎、血清病、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、复发性多软骨炎、脂膜炎、血管炎、结节病、炎症性肠病等
肿瘤性疾病及造血系统疾病		急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、肺癌、黑色素瘤、头颈部癌、胃肠癌、干细胞肿瘤、卡波西肉瘤、肾癌、来源不明的淋巴结转移癌、Waldenstrom巨球蛋白血症、重链病、Castleman病、窦组织细胞增生性巨大淋巴结病、朗格汉斯组织细胞增多征等
其他		药物反应、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等

表9 发热待查合并血小板减少的临床线索

病史	临床表现	可能疾病	病原体
蜱虫叮咬史		发热伴血小板减少综合征	布尼亚病毒感染
户外活动史	焦痂样皮损	恙虫病	东方立克次体
洪水、溪水涉水	黄疸	钩端螺旋体病	钩端螺旋体
	头痛、瘀点瘀斑	流行性脑膜炎	脑膜炎奈瑟菌
农村、鼠类接触	皮肤充血、少尿	肾出血热综合征	汉坦病毒
非洲旅行史	多发出血、休克	拉撒热，埃博拉出血热
南美洲、非洲旅行史	黄疸	黄热病
东南亚旅行史、蚊虫叮咬史	充血皮疹	登革热	登革热病毒
不安全注射器使用、输血、性交	淋巴结肿大、机会感染	艾滋病	人类免疫缺陷病毒
	淋巴结肿大、脾脏肿大、咽痛	传染性单核细胞增多症	EB病毒
牛羊接触史	盗汗、关节痛、肌痛、腰痛、睾丸炎	布鲁菌病	布鲁杆菌
结核患者接触史	盗汗、呼吸困难、黄疸	粟粒性结核	结核分枝杆菌
甘肃等地野外居住史	脾脏肿大	黑热病	利什曼原虫
非洲、东南亚旅行史	畏寒、寒战	疟疾	疟原虫
	出血、肾功能障碍、肝损伤	弥散性血管内溶血
	微血管病性溶血性贫血、急性肾功能不全、神经系统症状	血栓性血小板减少性紫癜
	腹痛、呕吐、腹泻、急性肾功能不全	溶血-尿毒综合征
	贫血、乏力、易疲劳	急性白血病
	乏力、反复感染	再生障碍性贫血
	肝脾肿大、淋巴结肿大、神经系统症状、皮疹	噬血细胞综合征

表10 发热待查合并关节疼痛

疾病类型		关节疼痛特点	累及关节部位	关节、肌腱、筋膜、肌肉症状
非感染性炎症性疾病
	风湿热	游走性	膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节	少见侵蚀性破坏
	系统性红斑狼疮	对称性	常累及指趾关节	一般不引起骨质破坏
	类风关	对称性	掌指关节、腕关节等四肢小关节	关节肿痛伴明显晨僵，可引起关节畸形
	多发性肌炎/皮肌炎		多关节炎	非侵蚀性关节炎，一般关节不变形
	系统性硬化		多关节炎	非特异性疼痛和晨僵
	成人still病		累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节	表现为关节压痛、疼痛，肿胀较轻且少。多伴肌肉疼痛
	干燥综合征			关节痛，但破坏性关节炎少见。有肌无力、肌炎
	重叠综合征(SSC与RA/Rhupus综合征)			侵蚀性关节炎征象
	混合性结缔组织病	一过性	多个关节痛，常累及手指、膝和足关节	显著关节炎，很少引起骨破坏和指(趾)端硬化
	风湿性多肌痛		晨僵明显和突出	颈肩胛带和骨盆带肌弥漫性疼痛
	系统型脂膜炎	偶呈游走型	大，膝关节最常见，其次为腕、踝关节	双膝关节疼痛最常见，可伴肌肉疼痛
	白塞病	复发性	下肢单关节或寡关节炎，常累及膝关节和踝关节，其次是腕关节和肘关节	少见侵蚀性破坏
	大动脉炎、巨细胞动脉炎、ANCA相关性血管炎、过敏性血管炎			关节肌肉酸痛
	IgA血管炎	一过性或游走性	下肢大关节炎，常为少关节型	非变形性关节炎
	嗜酸性筋膜炎			关节或肌肉酸痛，可出现关节挛缩和功能障碍
	痛风性关节炎		第一跖趾关节好发	局部红、肿、热、痛明显。慢性患者可见痛风石
	淀粉样变病(长期血透病史的Aβ2M型)			腕管综合征、持续性关节积液、脊柱关节病以及囊性骨损伤
	强直性脊柱炎		髋、膝、踝和肩关节常见	外周关节肿痛，严重者发展为关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症
	银屑病关节炎	多为不对称性	远端指间关节	关节破损残疾，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收
	炎症性肠病关节炎		累及膝和踝，腊肠指(趾)	跟腱炎和跖底筋膜炎均可见
	反应性关节炎	非对称性	少关节炎	常见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛呈自限性
	幼年起病的脊柱关节病		主要累及膝、髋关节，足跟、足弓受累亦常见	附着端炎为主要表现，炎性腰背痛并不常见
感染性疾病
	脓毒血症引起的迁徙性关节炎			局部红、肿、热、痛明显，关节内渗出液为化脓性，可找到病原菌
	结核感染反应性关节炎(Poncet病)			有关节炎表现，无骨质破坏
	非结核分枝杆菌骨病			滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部和腰椎病变和骨髓炎
	莱姆病	反复发作性不对称性关节炎	大关节
	梅毒			夜间疼痛加剧
	布鲁菌病	呈游走性，慢性则固定疼痛	主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节	关节红肿，偶有化脓。局部肿胀的滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。两侧大腿和臀部，可痉挛性疼痛
	链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)			感染后可出现关节酸痛。感染控制后，症状迅速消失
	流行性脑脊髓膜炎		可发生单个或多个关节积液	少数患者有关节痛或关节炎
	念珠状链杆菌鼠咬热	非游走性	常多个关节同时或相继受累，如膝、踝、腰、手掌、肘、肩关节等	关节红肿疼痛
	登革热			背痛和肌肉关节疼痛
	风疹		指、腕、膝关节等红、肿、痛	有时数个关节相继肿痛，多在2～30 d内症状自行消失
	流行性腮腺炎		主要累及大关节	罕见并发关节炎。多发生于腮腺肿大后1～2周内
	其他病毒			偶见关节疼痛和肌肉酸痛
	急性播散性念珠菌病		肋软骨受累为特征性表现	可出现骨、关节病变
	马尔尼菲青霉菌			累及骨骼非常少见，可出现骨痛
	原发性肺芽生菌病			关节痛，肌肉酸痛
	球孢子菌病			可播散感染至骨骼及关节
	隐孢子虫病		手、膝、踝和足部关节	反应性关节炎

	厌氧菌		多累及较大关节，胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位	较少引起化脓性关节炎
	立克次体病			关节痛
	巴尔通体感染(猫抓病)			关节痛、关节炎发生率低于1%
	巴贝虫病			周身关节疼痛，肌痛
肿瘤性疾病
	白血病		骨痛及胸骨下端压痛常见
	骨髓异常增生综合征			少数患者会有关节痛
	原发性骨髓纤维化			合并高尿酸血症者有40%引起痛风性关节炎
	慢性中性粒细胞白血病			约1/3患者有痛风性关节炎
	多发性骨髓瘤	早期游走性或间歇性	一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端	骨质破坏.后期疼痛剧烈，活动、负重加重，休息后减轻
	朗格罕斯细胞组织细胞增生症		依次以颅骨、下肢骨、肋骨和骨盆受累最多	骨缺损、痛性肿胀、突眼和乳突炎导至的顽固性中耳炎及牙齿松动脱落
其他
	Erdeheim-Chester diseases	对称性	累及下肢骨骼，尤其是膝关节和踝关节	骨痛是最常见临场表现
	溶酶体贮积症：戈谢病			骨肿痛，骨质疏松、骨皮质变薄或溶骨性改变
	法布里病		疼痛从肢端逐渐向肢体及身体其他部位蔓延
	类癌综合征			指间关节疼痛
	药物损害等			可有关节、肌肉累及

表11 发热待查不同病因的针对性检查项目

获得的诊断线索提示	亚分类	常见疾病	实验室检查	超声、影像学检查及其他特殊检查	有创检查
感染性疾病		腹腔脓肿/盆腔脓肿/肾及肾周脓肿		腹部/盆腔CT/MRI
		感染性心内膜炎	Q热IgM/IgG滴度	TTE/TEE
		根尖脓肿		下颌全景片
		感染性动脉瘤		CTA，外周动脉B超或经食道超声检查(主动脉窦以及胸主动脉)
		中枢神经系统感染		头颅CT及MRI	脑脊液涂片及培养
	细菌	肝胆系统感染		ERCP/MRCP及上腹部增强CT
		肺外结核	TST/IGRA，标本分枝杆菌培养或抗酸染色试验	相应部位的CT及MRI	组织/淋巴结活组织检查＋分枝杆菌涂片及培养
		猫抓热(巴尔通体)	巴尔通体IgM/IgG滴度
		伤寒	粪便培养		骨髓培养
		布鲁菌病	布鲁杆菌血清学检查		骨髓培养
		李斯特菌病		头颅CT及MRI	脑脊液涂片及培养
		奴卡菌病		头颅CT及MRI、其他可疑感染部份的影像学检查	支气管灌洗液及脑脊液涂片及培养
	真菌	隐球菌病、念珠菌病、曲霉病	隐球菌乳胶凝集试验、G试验、GM试验
		组织胞浆菌病			骨髓涂片及活组织检查
		球孢子菌病	痰、脓液等真菌涂片及培养		脑脊液、关节液真菌涂片及培养；组织病理
	寄生虫		寄生虫抗体全套；巴贝虫病/疟疾可查厚薄血涂片		怀疑内脏利什曼原虫病时可查骨髓涂片及活组织检查
	病毒		EB病毒DNA、EB病毒IgM/IgG滴度、巨细胞病毒IgM/IgG(怀疑有免疫缺陷或存在免疫抑制时)
非感染性炎症性疾病	自身免疫性疾病		ENA抗体谱、dsDNA、抗线粒体抗体分型、核小体定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗CCP抗体、类风湿因子及分型、补体、HLA-B27检测、抗"O"、Coomb\'s试验、24 h尿蛋白定量	怀疑干燥综合征时，可行腮腺同位素显影、角膜荧光染色、泪膜破裂试验；怀疑血清阴性脊柱关节病，可行骶髂关节及髋关节CT/MRI；怀疑皮肌炎时，可行肌肉MRI、肌电图检查	当怀疑GCA/TA时，可行颞动脉活组织检查；怀疑干燥综合征时，可行唇腺活组织检查；有皮疹时，可行皮肤活组织检查
	自身炎症性疾病	克罗恩病/溃疡性结肠炎		胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜/小肠CT
		噬血细胞综合征			骨髓涂片及活组织检查、肝活组织检查
	造血系统恶性疾病	怀疑多发性骨髓瘤时，可查本-周氏蛋白、血尿IgD免疫固定电泳	全身浅表淋巴结B超及后腹膜淋巴结B超	骨髓涂片及活组织检查；淋巴结或肿块活组织检查
肿瘤性疾病	实体肿瘤			当怀疑腹腔或盆腔内肿瘤时，腹腔/盆腔的CT/MRI；肿瘤来源不明时，可行全身PET/CT	如有淋巴结肿大，可行淋巴结活组织检查
	良性肿瘤	心房黏液瘤		TTE/TEE
其他		亚急性甲状腺炎	抗甲状腺抗体	甲状腺摄碘率检查
		肺栓塞		肺CTA

注：ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MRCP为磁共振胰胆管造影；CCP为环瓜氨酸肽；TTE为经胸超声心动图；TEE为经食管超声心动图；IE为感染性心内膜炎；TST为结核菌素皮肤试验；IGRA为γ干扰素释放试验；CTA为CT血管造影；ENA为可提取性核抗原；HLA为人类白细胞抗原；PET/CT为正电子发射计算机断层显像；dsDNA为双链DNA：GCA为巨细胞动脉炎；TA为颞动脉炎

本文来源：选自《中华传染病杂志》, 2017,35(11) : 641-655.