图表一文搞定肿瘤相关性贫血的诊与治

纳兰烙烙

肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。参照《肿瘤相关性贫血临床实践指南》，小编整理了肿瘤相关贫血的诊断和处理，希望对大家有帮助。

CRA的分级与分类

1按贫血严重程度分级

美国国立癌症研究所(national cancer institute，NCI)、世界卫生组织(WHO)和中国标准见下表。

表1 贫血NCI、WHO及中国分级标准

按照CRA形成原因进行分类

引起CRA的主要因素包括以下方面:

➤肿瘤自身因素，包括肿瘤相关出血、手术失血、免疫性或非免疫性溶血、骨髓受肿瘤浸润等

➤机体营养吸收障碍、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响

➤长期、多种肿瘤治疗，如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等。化疗药物可促进红系细胞凋亡，同时还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导至内源性EPO减少而引起贫血。

(1)非化疗相关CRA

多数情况下这一类型的贫血为低增生性、正常红细胞性、正色素性、血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。肿瘤相关炎症引起的贫血在临床检查上，通常没有特异性，无法辨别引起贫血的特异性原因，因此临床实践中在排除其他可引起贫血的原因之后，需要考虑是否由炎症引起的贫血。

(2)化疗导至的贫血

化疗和放疗导至的骨髓抑制也是引起肿瘤相关贫血的主要原因。化疗药物及其相互联合应用能促进红系细胞凋亡，也可能造成肾脏损伤，损伤肾小管细胞导至内源性促红细胞生成素(EPO)减少而引发贫血。

中国肿瘤相关贫血现状

2012年中国CRA调查显示，共有7972例肿瘤患者有血红蛋白记录，平均血红蛋白为(114.48±19.64)g/L，CRA发生率为60.83%，其中轻度贫血40.84%，中度贫血15.67%，重度贫血3.47%，极重度贫血0.84%。

不同的肿瘤类型和分期，贫血的发生率不同，在淋巴瘤、肺癌、妇科和生殖泌尿系肿瘤患者中贫血发生率达60%，在多次接受化疗和放疗的患者其贫血发生率高达70%~90%。

CRA的临床表现

对肿瘤贫血患者而言，最主要的主观感受就是疲劳感。疲劳感是一种慢性持续的劳累感，其发生与活动的程度不成比例，并且很难在睡眠后获得满意的缓解。

表2 非化疗相关性贫血的实验室表现

对肿瘤本身而言，CRA会加剧肿瘤乏氧。研究表明，乏氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导至肿瘤恶性进展，而且也会影响多种抗肿瘤治疗的效果，进而影响肿瘤患者的预后。

乏氧诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒有明显的影响。乏氧也可以导至肿瘤细胞对化疗药物的耐药，乏氧应激蛋白和凋亡潜能缺失也能产生对化疗药物耐药。

CRA的治疗

目前认为输血和EPO均为治疗肿瘤患者贫血的主要手段，但EPO治疗的主要目标是减少输血。

1输血治疗

在CR患者的血红蛋白水平明显下降至70 g/L或80 g/L之前，原则上不应考虑输血治疗。不主张输血作为肿瘤患者纠正贫血的首选治疗手段，仅当血红蛋白<60>

对于明确有缺铁者，给予补充铁剂治疗，但由于恶性肿瘤贫血中有相当部分是铁利用障碍所致，此类贫血不能以输血或补铁的方式进行，可注射重组促红细胞生成素 (rhEPO) 纠正贫血。

2EPO

CSCO CRA专家委员会讨论认为，EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白初始值≤100g/L;认为EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白目标值为110~120g/L。如果超过120 g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。而原则上，血红蛋白低于80g/L时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。

表3 输血治疗和EPO治疗优缺点对比

中国CRA诊疗指南主要流程图(点击看大图)

图1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估

图2 肿瘤化疗相关性贫血治疗

图3 肿瘤患者红细胞输注的适应证以及目标值

图4 肿瘤患者输血相关适应证及目标值

图5 促红细胞生成素(EPO)使用方法和剂量

图6 接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断及选择

另外，需注意EPO血栓形成风险因素。

用EPO治疗肿瘤贫血时，一般血红蛋白升至120 g/L时可以停药，要注意高血红蛋白出现，对于有高血栓形成的高危人群，应采用低分子肝素2000~4000 U/d治疗，每日1~2次。一般应用1~2周。如出现血栓，可应用组织型纤溶酶原活化剂或低分子肝素或新型抗凝药磺达肝癸钠进行治疗。应用沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗的患者亦可口服阿司匹林40~100 mg/d，以此来预防深静脉血栓。

参考文献

[1]马军,等肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015-2016版)[J].中国实用内科杂志,2015,11:921-930.

[2]Experimental and investigational therapies for chemotherapy-induced anemia.Expert Opin Investig Drugs 2015;24(11):1433-45

[3]朱军 涂梅峰.重视肿瘤相关性贫血的治疗.内科急危重症杂志.2012.18(1):22-25

[4]National Comprehensive Cancer Network . NCCN clinical practice guidelines in oncology: cancer and chemotherapy-induced anemia. 2016, V2.

作者:雪月

来源:医脉通血液科