检验医学思维及其应用

检验之星

导语
中华医学检验杂志2000年第1期起改名为中华检验医学杂志，并发表了《为２１世纪中国检验医学事业崛起而奋斗》的总编寄语，标志“检验医学”这个汉语新名词为中国医学界所接受。但医学检验领域正在发生的深刻变化，能否像放射医学、麻醉医学等医学学科那样，快速发展成为临床医学中不可缺少的分支学科——检验医学，首要的任务之一是对检验医学思维的研究。本文从临床检验的角度，结合实践，分析了检验医学的思维模式及其应用。
一
生物心理社会医学思维
“健康是身体上、精神上和社会上的一种完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象” （WHO宪章，1946年）。“仅从生物学的角度来考虑健康和疾病有很大的局限性，不能适应现代医疗卫生事业的需要。1977年美国医学家恩格尔（Engel，G．L．）提出需要一种新的医学模式—生物心理社会医学模式（biopsychosocical medical model），从生物学、心理学和社会学三个方面来综合考虑人类的健康与疾病。”从“生物医学”向“生物心理社会医学”模式转变是二十世纪医学的主要特点之一。

生物心理社会医学模式影响下的检验医学有三大特点：

1.不仅要研究生物致病因素的各种实验诊断指标，还应研究社会及个人心理因素所致疾病的各种实验诊断指标。人的心理和行为产生都有它的物质基础，人体激素及神经递质的变化直接影响人的情绪、心理行为。对人体有关物质成分的实验分析，弥补心理测验对疾病和健康诊断的主观性和局限性不足。

2.检验工作必须以病人为中心，放弃以标本为工作对象的思维模式。一方面许多社会、心理因素能够影响到某些实验诊断的准确性，检验质量控制和检验结果解释，须建立在对病人生活习惯和心理特征了解基础之上，而不能只对标本进行生物学分析。另一方面化验候诊室、实验室是一个小社会，病人对其环境的适应会影响到疾病的诊疗和病人的心理健康。要按照病人和临床的需要和需求开展检验，工作程序与方法要有利于改善病人心理和社会适应状态，如建立舒适的标本采集室取代公用卫生间采集大小便标本，设计和使用既安全又美观的大小便标本容器，运用无创伤方法采集血液标本；设计舒适的候诊环境；临床实验室采用玻璃透明建筑，增强病人对检验过程及质量的信任；规范检验人员的行为举止，增加对病人的亲切感；开设检验咨询门诊，提供病人检验过程中相关服务，满足病人需要。检验医学新思维还要求不仅通过改善病人的心理社会适应来增进其健康，还要通过改善检验人员的心理社会适应来增进其自身和病人的健康。

3.检验工作任务从简单为临床提供及时准确的实验诊断，转变为在进一步发展检验技术的同时，还可以为分析病情、观察疗效，判断预后，预防疾病和改善人们的生活质量和社会适应能力提供依据。

二
系统思维
医学科学是一个大系统，检验医学是其中的一个子系统。系统是由事物间相互依赖、相互作用的各种要素按层次组合而成的，具有特定功能的有机整体。

（一）系统思维整体性和层次性要求全面理解检验质量

系统思维的观点在于，检验质量的内涵不单纯是标本的实验室质量，室内质控和室间质评只是实验室内部环节的质量控制。而是以受检者为对象的系统的全面质量控制，包括三个层次：标本采集前、采集中受检者参与的质量控制；传统的实验室质量控制；检验结果的系统分析、正确解释与应用。三个层次需要实验室人员、临床科室医务人员、病人及陪护人员三方共同参与。

临床检验是整个医疗工作的一部分，检验工作水平与质量是医疗质量控制不可缺少的一个环节。除了检验质量本身影响临床诊断外，充分、合理运用检验技术还可提高临床诊断治疗水平。因而检验人员不仅要精通实验室技术操作，还应主动参与临床诊疗活动，参加临床会诊与查房，提高临床检验工作质量。将检验人员排除在临床会诊与查房制度之外，是缺乏医学系统思维观念的表现，不利于检验医学和临床医学的发展，将会降低临床诊疗的水平和质量。当务之急是检验科设立检验医师职务系列，负责检验申请单和检验报告单审核，对检验结果进行分析并做出科学的解释，参与临床会诊和查房，协助临床医生对疾病的诊断、治疗和转归过程中进行科学和合理的检验。

（二）系统思维对评价检验机构和检验医学研究具有指导意义

卫生改革以来，我国的临床检验机构从单一的医院检验科发展成医院检验科、临床科室实验室和临床检验中心三类既相互区别又相互联系的多元化临床检验体系。临床科室实验室充分发挥了临床医生在医学检验研究中不可替代的重要作用，弥补了检验科的不足，是检验医学发展的主要动力之一。临床检验中心质量控制与管理等职能发挥促进了检验医学的标准化管理，是检验医学成为独立医学学科的标志。当然，当前许多医院临床科室实验室之间，或与检验科开展项目重叠，浪费检验资源，多数临床科室实验室质量未纳入统一管理，检验质量难以保证。临床检验中心的发展也存在许多困难和问题。这是检验医学还不成熟、不完善的表现，而决不意味着临床科室实验室和临床检验中心存在与发展必要性的怀疑与否定。

三
循证医学思维
循证医学就是指谨慎、明确、明智地运用当前最佳证据对每个病人做出诊断和治疗的决定，强调必须以科学证据为基础对病人做出正确判断。循证检验医学这是按照循证医学的原则，用流行病学的方法规范检验医学的研究设计和文献评价、用当前最好的检验技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，其任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。

医学和信息学的发展，使得我们在实验诊断中，有许多诊断依据和参考信息可供选择，但不同的病人和疾病发展的不同阶段，应有针对性地选择实验诊断证据，特别是要防止过多信息产生的干扰。社会法制的规范和人民群众权利意识的加强，医疗纠纷事故的防范问题尤其突出，选择可靠的证据对医院来说是十分关键的。随着医疗改革的深入，在检验结果确实有用的同时，尽可能地减少其经济消耗，提供既能说明问题，价格又是合理的检验等等都离不开循证检验医学思维的使用：①什么疾病，选择什么检验项目或项目组合，对疾病的诊断和治疗能获得最佳的证据；②什么标本或标本组合，选择什么时机和方法采集；③检验结果的可信度有多大，那些检验项目的结果是可靠依据，那些是参考依据。④根据循证医学模式思维，可以有效地开展检验方法的研究和筛选。
四
管理思维
临床检验是一种有目的的医疗活动，运用管理手段保证其有序进行并取得预期结果，才能促进检验医学的健康发展。中华医院管理学会设立了临床检验管理专业委员会，表明管理思维的对检验医学发展的重要性。目标、计划和协调控制是检验医学发展的三个管理要素。

《中国医学百科全书》将医学检验学科作为实验诊断列入诊断学分册。供高等医药院校医学检验专业用的卫生部规划教材《临床基础检验学》，其绪言中称医学检验学和实验医学。笔者认为：实验诊断学、医学检验学、实验医学和检验医学名词的变化，反应了临床检验工作发展的四个不同阶段。实验诊断是临床检验的初级阶段，限于将检验技术应用于疾病诊断。医学检验则不同，它将不仅将检验技术用于临床诊断、还用于疗效观察、预后判断和预防等方面。实验医学是以实验室为中心，研究与应用医学的理论与方法，并形成一门独立的医学分支。检验医学的目标则不仅仅局限于实验室，还面对临床，以病人为中心，以临床为重心。从对目标的整体性和层次性来看，以检验医学最能发挥临床检验的作用和反映临床检验的实际。运用目标思维，综合各家观点，建立检验医学的完备概念仍当务之急。

统计分析国内检验医学期刊，可分检验医学杂志、医学检验杂志和临床检验杂志三类。总体来看，检验医学的理论研究成果反映不多，很多应用领域还存在空白。各种期刊虽然名称不同，但未反映各自的侧重点。杂志的目标定位、计划性和相互间的协调不够，整体性和层次性较差，缺乏统筹性。笔者认为检验医学杂志是否可以侧重检验医学基础理论与方法，医学检验杂志是否可以侧重医学检验技术及应用，临床检验杂志是否可以以检验医学理论与方法在临床中的应用问题为主要讨论对象呢？

检验医学的研究与实践需要控制与协调。临床实验室实行认证制度和标准化管理，使其有序发展和管理规范化；制定《临床检验诊断技术规范》，使疾病诊断治疗及转归的各种检验有章可循；实行临床检验病种成本核算，取消医院科室经济承包制度，防止各临床实验室片面追求经济利益，损害病人利益和浪费检验资源。在检验医学的研究与实践中，还应协调与其它相关学科和基础学科的关系，注意吸收其它相关学科和基础学科的成果，为检验医学服务。

概而言之，检验医学思维是运用管理方法对检验医学活动进行循证和整体的思考，并从生物、心理和社会三个方面的因素去探索实验诊断的理论方法及其广泛的应用。它是一种以人为本的系统性、决策性、实证性医学思维方法。文中表述的四种思维模式相互关联，如生物心理社会检验医学思维是整体医学思维的必然要求，循证检验医学思维是管理思维的必然要求。

来源：德励五合医管