深度解读：为什么要推行“两票制”？

幸福侠侣

1月9日，国家卫生计生委体制改革司（国务院深化卫生体制改革领导小组办公室）在卫计委官网发布了印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》的通知，要求：自通知发布之日起，公立医疗机构新开展的药品采购活动须按照本通知规定执行。

一、为什么要在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”？有何重要意义？

答：在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，主要是针对当前药品购销过程中存在的环节较多和多级代理等突出问题而采取的一项改革措施，目的是压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

由于历史原因，药品流通领域“多小散乱差”的状况尚没有得到根本改观，药品流通链条长、流通秩序较混乱，挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售等问题突出，医药商业贿赂时有发生。药品流通领域这些乱象相互作用、相互影响，推高了药品价格，助长了医药购销腐败行为，制约了医药卫生体制改革向纵深发展，给政府、社会和个人造成很大的损失。解决这些积弊已久的问题，仅靠市场自发调节短期内难以取得明显成效，必须通过医疗、医保、医药联动改革，重拳出击，加快治乱步伐。“两票制”是现阶段治理药品市场乱象的一项重要措施，要从维护国家和人民利益的高度，从促进医药产业健康发展的大局出发，坚定不移地推行“两票制”。

在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”具有重要意义。一是有利于减少药品流通环节，规范流通秩序，提高流通效率，降低药品虚高价格；二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格可追溯，保障群众用药安全；三是有利于净化流通环境，治理药品流通领域乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷逃税款等违法行为；四是有利于深化药品领域改革，助推药品企业转型升级、做大做强，提高行业集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

二、“两票制”是如何界定的？

答：“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

考虑到近年来药品生产企业加快向科工贸一体化的集团型企业转型，企业为扩大规模、降低经营成本、细化专业分工，设立商业公司统一销售本企业（集团）的药品，已成为企业发展的趋势。另外，进口药品国内没有生产厂家，只有国内总代理。因此，《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，以下简称《通知》）规定药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、进口药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。

另外，近年来一些药品流通企业加快了兼并重组步伐，在全国布局设立子公司，加速向集团型企业发展，提高了药品配送集中度和配送能力。为妥善解决好集团型药品流通企业落实“两票制”问题，顺应企业做大做强的需要，进一步提高药品配送集中度，同时也考虑到地方对集团型企业子公司实施监督管理的现实情况，《通知》规定药品流通集团型企业与全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间出于业务需要的调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。

三、“两票制”的实施范围是怎么规定的？

答：综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。2017年进一步扩大“两票制”实施范围，争取2018年在全国推开。

四、目前推行“两票制”是否具备条件？

答：在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是经过认真研究和论证的。目前，推行“两票制”具有很多有利条件：一是部分企业已经自发形成“两票制”。随着现代医药企业的发展，一些药品生产企业自建营销网络，在重点城市直接销售或委托配送，部分实现了 “两票制”。二是部分大型流通企业的快速发展为推行“两票制”提供了条件。近年来，一批大型药品流通企业通过兼并重组，流通网络进一步健全，基本覆盖到全国地市级层面和部分县级层面。在调研过程中，一些企业表示，在信息流和物流如此发达的今天，推行“两票制”没有障碍。三是符合国际通行做法。国外经验表明，药品成为医疗机构成本后，通过市场竞争和政府调节综合作用，流通链条通常会压缩为“两票”模式。欧美多数国家政府会限制药品流通环节的利润率，使企业在竞争中发展，推动了“两票制”和直销格局的形成。四是三明市以及福建省已分别在全市和全省范围内推行“两票制”多年，药品流通中间环节逐渐压缩，流通市场得到净化，药品虚高价格不断降低，产生了很好效果，取得了成功的实践经验。五是随着今年营改增（营业税改增值税）的全面推开，票据管理更加规范，为推行“两票制”创造了有利条件。

五、在推行“两票制”过程中可能会遇到哪些问题和风险？

答：一是“两票制”在推行初期只覆盖部分地区，还不能完全解决药品层层推销代理的问题，药品“带金销售”的问题可能不会很快消失。但是随着 “两票制”实施范围的不断扩大，多级代理、非法挂靠、过票洗钱的空间将会进一步被挤压，直至完全消失，进而为实现降低药品虚高价格，净化药品流通环境提供有利条件，促进三医联动，深化医药卫生体制改革。二是在推行“两票制”过渡期间，可能会对部分低价药品、用量小的药品的供应带来一些影响。由于这些药品生产企业不愿零散销售，配送企业大量采购之后因销售量有限，面临过期失效、经济损失等问题，可能会影响到供应。为此，我们要求流通企业按照远近结合、城乡联动的原则，做到区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。各地也可通过要求流通企业在配送用量大、利润高药品的同时，配送那些用量小、价格低的药品，以总体保证利润平衡和市场供应。三是推行“两票制”可能会受到以代理、过票等为主要业务的部分企业反对和阻挠。但改革就是要动这些企业的“奶酪”，规范企业行为，斩断灰色利益链条，净化药品流通市场，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为配套补充的城乡药品流通网络，促进行业健康发展。

六、如何确保“两票制”得到有效落实？

答：对推行“两票制”落地提出四点要求：一是严格执行药品购销票据管理规定。推行“两票制”，关键是严格执行药品购销发票管理有关规定，从发票入手，从源头控制，确保“两票制”的落实。为此，分别对药品生产企业、流通企业、医疗机构就落实“两票制”提出明确要求。二是创造条件支持“两票制”的落实。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进多仓协同配送；允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库等。三是切实加强“两票制”落实情况的监督检查。药品集中采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标、中标和配送资格的必备条件；卫生计生、中医药行政部门要对医疗机构执行“两票制”情况加强监督检查；药监部门要将药品企业实施“两票制”情况纳入日常检查范围；税务部门要加强对药品购销发票及逃税漏税的稽查力度。各部门要各司其职，加强配合，共同推动“两票制”落实落地。四是加强政策宣传解读，营造良好舆论氛围。广泛宣传“两票制”利国利民利企业，调动各方面对“两票制”改革措施的理解、支持和配合。

七、药品生产、流通企业和医疗机构应该如何执行“两票制”？

答：为推进“两票制”落实落地，我们对药品生产、流通企业和公立医疗机构在贯彻执行中承担哪些任务都作了明确规定。药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者普通发票（以下统称“发票”）。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等。核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者票、货之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。

公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。

八、如何保证偏远、交通不便的乡、村药品供应？

答：推行“两票制”是一项重大改革举措，必将在药品流通领域引发一系列变革和调整。为保证改革平稳推进，有序过渡，尤其是保证基层医疗卫生机构药品供应，《通知》规定药品流通企业为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，但仅限于特别偏远、交通不便的乡（镇）和村级基层医疗卫生机构。

九、对特殊药品及特殊情况下，药品采购如何处理？

答：为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理，以保证药品供应。同时，对于麻醉药品和第一类精神药品的流通经营，仍按国家现行规定执行。

此前的种种猜测，此时终于尘埃落定，两票制的落地及相关细节如下：

界定范围：略有放宽

《通知》明确，两票制是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

这与此前试行省市没有太大不同，但此次《通知》中还提到药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司（全国仅限一家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限一家总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多只允许开一次发票。

这些算是宽松了界定要求，此前有消息传多家中小流通企业或将组成联盟，而这份《通知》将推进行业兼并重组浪潮掀起。

实施范围：2018年全国推行

各流通企业不能再骗自己，两票制只是个别省市的特别政策了。《通知》明确，公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”，争取2018年在全国推开。

特别情况：这四种可以豁免

为保证“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《通知》还对以下四种情况做了特别的规定：

一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限一家商业公司），境外药品国内总代理（全国仅限一家国内总代理）可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。二是为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡（镇）和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。三是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。四是对麻醉药品和第一类精神药品流通经营，仍按国家现行规定执行。

这四种特别情况对于大部分中小企业，也算是一种安慰了。在巨头公司覆盖不到的区域，这些中小流通企业铺开来，或许还能换得一点生机。

票据管理：更为严格

《通知》中明确：公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。

这将两票制的规定限住，毫无漏洞可钻。所以，各大流通企业，不要再想钻空子了，老老实实才是王道。

政府配合：创造有利条件

《通知》中提到，各地、各有关部门要积极为“两票制”落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。

监督检查：最大难题解决

以往流通企业和药企最大的障碍在于医院拖欠货款，也许是征得多家企业的意见，此次《通知》对于这方面也规定了，卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。现在各药企的最大难题也得到了解决，相信施行起来的阻碍也会相对减少。

受益企业：大流通企业成最大赢家

两票制的推行将有利于规范医药流通行业秩序，清肃整顿小而乱的竞争环境，对提升行业集中度有积极作用，行业兼并重组浪潮有望持续高涨。网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业将成为两票制的最大受益者，有分析称，本次两票制推行后催生的新生市场，给大型流通企业提供了扩容机会。这样最直观地刺激到了资本市场。从1月9日午盘股市来看，九州通、国药一致等大型流通企业都明显受益。

附：关于在公立医疗机构药品采购中推行 “两票制”的实施意见（试行）

为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见>的通知（厅字〔2016〕36号）》和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）精神，推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”，制定本实施意见。

一、充分认识推行“两票制”重要意义

在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。各地区、各部门要站在维护国家和人民群众根本利益的高度，从有利于促进医药产业转型升级发展的大局出发，把思想和行动统一到中央决策上来，按照职责分工，主动作为，敢于担当，密切配合，切实推动“两票制”落地见效。

二、“两票制”的界定

“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。

麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。

三、“两票制”实施范围

公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

四、严格执行药品购销票据管理规定

药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票（以及清单，下同）的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。

药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。

在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的地区，集中采购机构编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。对于招标采购的药品，要验明药品生产企业的资质，由药品生产企业直接投标。参与药品集中采购的药品企业要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则投标无效；实行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。

公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。

五、创造条件支持“两票制”的落实

各地、各有关部门要积极为“两票制”落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。

六、切实加强“两票制”落实情况的监督检查

各省（区、市）药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。

卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。

食品药品监督管理部门对药品生产、流通企业进行监督检查时，除检查企业落实《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》等有关规定外，还应当将企业实施“两票制”情况纳入检查范围。对企业违反“两票制”要求的情况，食品药品监管部门应当及时通报所在省份药品集中采购机构。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。

各相关部门要充分利用信息化手段，加强“两票制”执行情况的监督检查，建立健全跨部门、跨区域监管联动响应和协作机制，推动药品集中采购平台（公共资源交易平台）、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。推进和加强信息公开、公示，广泛接受社会监督。国家相关部门将适时组织开展“两票制”落实情况的专项监督检查。

七、加强政策宣传

各地要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传推行“两票制”的目的、做法和意义，积极回应社会关切，为推行“两票制”营造良好舆论氛围。

来源：卫计委