实验室临床经验探讨——访湘雅二医院 检验科主任 胡敏

检验医师

21世纪，人类在分子、基因、蛋白质等各组学的基础研究不断取得重大突破，基础医学与临床医学获得飞速发展。临床检验在收获这些技术带来的先进变化之余，也发现更多值得探讨的学术与经验。因此，我们衷心希望“临床在线”栏目能对话更多工作在一线的检验专家们，将他们宝贵的实践经验和行业观点传播给更多的同仁，更好的促进行业间的沟通和学习。

本期嘉宾：湘雅二医院  检验科主任  胡敏

《医学仪器与试剂》（以下简称《医》）：看到您关于超敏CRP在疾病治疗和在疾病进程中浓度的变化研究，能不能给我们介绍下您在超敏CRP检测中的一些经验？

胡敏：

CRP是一种急性时相反应蛋白，机体受微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激后几小时内产生由肝细胞合成，在人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中均可测出。hs-CRP并不是一种新的CRP，只是因为测定方法更敏感而命名。

   hs-CRP在疾病发作6h含量即迅速升高,持续时间与病程相当,一旦疾病恢复hs-CRP含量迅速下降，对临床起疾病的预测作用。若hs-CRP持续升高或下降后再度升高，提示疾病进展未被控制或有再次恶化的趋势，须予以重视；因此，在病情监测中作hs-CRP测定，对观察病情是否加重、以及预防并发症和治疗效果监测等提供了有价值的信息。hs-CRP是一个非特异性的检测指标，主要用于如诊断和预测心血管事件的发生、发展；新生儿的细菌/病毒感染；各种炎症感染过程的筛查、监测、评估与药物疗效判断等：

①hs-CRP与心血管疾病的发生有着密切的关系，是心血管炎症病变的预测指标。用于心血管疾病危险性评估时：一般认为，hs-CRP＜1.0mg/L为低危险性；1.0～3.0mg/L为中度危险性；hs-CRP＞3mg/L为高度危险性。hs-CRP浓度的上升与血清肌钙蛋白Ｉ的浓度升高同样，可使急性心肌梗塞后患者或不稳定性心绞痛患者发生心血管意外的短期危险性增加。

②新生儿疾病的早期诊断和监测：hs-CRP在早期新生儿，尤其有异常分娩史者进行常规检测，并观察动态变化，对新生儿疾病的早期诊断、判定疗效有重要意义。新生儿的的CRP升高与感染明显相关。一般新生儿血清CRP水平＜2mg/L，当新生儿细菌性感染时，hs-CRP的持续升高与细菌感染的严重程度有关。

hs-CRP作为一个灵敏指标，已经引起了广大临床医生的高度重视，它的应用已从感染性疾病的诊断拓展到心脑血管疾病的预报和监测等多方面，随着hs-CRP检测技术的发展,其临床应用前景将更加广阔。

《医》：二聚体检测超过线性范围时，如何操作？

胡敏：

D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是一个特异性的纤溶过程标记物。它主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。机体只要血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，临床上常见的心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导至D-二聚体升高；其中，在老年人及住院患者中，因患菌血症等疾病常易引起凝血异常而导至D-二聚体升高。D-二聚体的检测临床应用中，常见于排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓（PTE），以及DIC的诊断、溶血栓药物治疗的监测等。

D-二聚体的定量检测方法主要包括酶联免疫吸附法（ELISA）、胶乳免疫比浊法。现临床应用最广泛的为胶乳增强免疫比浊法。该种D-二聚体测定试剂有二类，一类是用于DIC的筛查，该类试剂检测灵敏度较低，但有较宽的线性范围。另一类是用于静脉血栓排查的试剂，该类试剂有较高的检测灵敏度，但线性范围较窄。我们实验室就采用了后一类试剂，该类试剂虽然线性范围较窄，但其临床可报告范围可完全满足临床的需要，只是增加了实验室的成本，但这也是实验室为临床提供更全面、高效服务所付出的小小代价。

在实验中常常会遇到D-二聚体检测超过线性范围的现象，此时该如何操作呢？我们实验室的办法是：

①  再次查看标本，排除由于标本不合格引起的假性增高现象。

②  在确认标本无异常的情况下，对血浆标本采用对倍稀释的办法进行检测，如稀释5倍、10倍、20倍、40倍等，最大的稀释倍数不超过实验室验证的可稀释的最大倍数。然后将得出的结果乘以稀释倍数作为最终向临床报告的结果。当用实验室验证的可稀释的最大倍数稀释样本仍不能得出结果时，报告大于最大可报告范围。如实验室验证的最大稀释倍数为100，所用试剂的线性范围上限为4mg/L，则报告结果为>400mg/L。

③在首次向临床报告此种异常结果时，有必要与临床进行沟通，因为D-二聚体在测定过程中易受血浆中多种干扰物质的影响，有必要时进行重抽血复测。如当血浆中类风湿因子（RF）增高时，会导至D-二聚体测定结果偏高，引起D-二聚体阳性率明显升高；此时在受检标本中加入变性抗人抗体IgG可以中和RF，可消除它对D-二聚体测定的影响。如采血时止血带束扎时间长会激活凝血机制，使凝血因子活性增高，内皮细胞释放t-PA，激活纤溶系统而引起纤溶活性增强，造成假阳性结果等。

《医》：脂蛋白AV在正常人群中正相关于血清甘油三酯，而在高甘油三酯人群中则与其呈负相关性，是什么情况？

胡敏：

前期研究结果表明载脂蛋白AV是调节血浆甘油三酯水平的脂蛋白，其在正常人血浆中水平很低，约为114-258 ng/ml（中国人群）；我们的研究认为Apo AV和TG呈负相关关系，且与性别相关，女性人群Apo AV浓度高于男性人群；新近的动物和人体研究显示Apo AV和TG呈正相关关系，推测可能受空腹血TG 水平的影响，而这一影响部分因为在高TG 患者中脂蛋白酯酶（LPL）激活ApoAV 的能力不足而致；进一步研究认为，载脂蛋白Av对血浆中TG的调节作用不能单纯用浓度来描述，Apo AV 可以通过蛋白的甲基化，发挥对TG代谢调节的抑制作用；另外，基因多态性研究也正在阐明在不同基因多态性的个体中，Apo AV调节TG代谢的机制的不同。总之，Apo AV对TG水平的影响机制较复杂，两者之间相关性的结论还不清楚，尚有待更进一步的研究阐明。

血浆甘油三酯(TG)升高是冠心病的独立危险因素，降低TG可有效防止冠心病的发展和心脑血管事件的发生。Apo AV与TG代谢调节的关系研究，将有助于临床对高TG病人的监测，采取适当措施预防危险事件的发生。

《医》：缺血修饰白蛋白的检测方法在早期心肌缺血诊断中的作用？

胡敏：

在急性冠状动脉综合征患者中，缺血修饰白蛋白水平在胸痛发作2小时已明显增高并达高峰，4小时仍持续保持在较高水平，约6小时降至正常。传统的心肌损伤标志物CK-MB、cTnI水平在胸痛发作4小时开始增高，6小时才出现明显增高,以后逐步递增并在24小时达高峰。不稳定型心绞痛、ST抬高的心肌梗死、非ST抬高的心肌梗死三组中,缺血修饰白蛋白水平升高以不稳定型心绞痛组最明显。因此，缺血修饰白蛋白是目前诊断急性冠状动脉综合征的早期敏感指标,是诊断心肌缺血的生化标志物。

我们于2006年报告了利用ACB 试验间接测定IMA的方法；检测原理是：根据IMA 结合过渡金属CO++ 能力减弱的性质进行测定。正常白蛋白以活性形式存在, 加入钴试剂后, CO++ 与白蛋白N- 末端结合, 溶液中存在的游离CO++ 浓度较低; 而心肌缺血病人血清标本中含有较多的IMA, 加入同样量的钴试剂后, 由于IMA 与CO++ 的结合能力降低, 溶液中存在较高浓度的游离CO++, 加入DTT 试剂后可与游离CO++ 产生颜色反应, 用分光光度计在470 nm 处测定吸光度大小。

在心肌早期缺血时，IMA 与Co++ 结合能力降低，其机制尚不清楚，有研究认为是由于白蛋白N- 末端三个氨基酸即天门冬氨酸- 丙氨酸- 组氨酸对牢固地结合Co++ 起主要作用。通过N- 乙酰化的方式或删除一个或多个氨基酸, 使白蛋白N- 末端肽发生修饰，从而导至不能结合Co++。该实验方法操作简单、实用性强，直接报告吸光度单位( ABSU) ，但由于没有标准品，受分光光度计性能的限制，报告结果的一致性难以保证。目前有可以在全自动分析仪上检测的商品试剂盒，也是基于ACB 试验间接推测IMA含量，全自动分析仪法样本用量小, 试剂盒中带有标准品, 结果较为稳定。

当前的研究领域正在用质谱法，通过分离改变了N- 末端的白蛋白，期望可以生产出单克隆抗体, 用免疫学方法测定IMA，使结果的特异性和准确性得到提高。

来源: 医学仪器与试剂