[中国肺癌高峰论坛]“精准与规范同行”之中国肺癌液体活检共识

检验之星

编者按：为了普及精准医学的概念，推动NGS液体活检技术在中国的发展，广东省肺癌研究所所长、广东省人民医院院长吴一龙教授在13届中国肺癌高峰论坛上发表了中国肺癌液体活检的六大共识以及非小细胞肺癌的诊疗规范，供广大医学同仁学习和分享。今天我们为大家分享的是中国肺癌液体活检的共识内容。



共识一：精准医学是一个系统工程

　　美国医学界在2011年首次提出了“精准医学”的概念，2015年1月20日，奥巴马又在美国国情咨文中提出“精准医学计划”，希望精准医学可以引领一个医学新时代。精准医学其本质是通过基因组学信息精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。2015年新英格兰医学杂志将这一概念拓展到了基因组学、生物标志物、表观遗传学和社会心理学等领域。能够体现这一概念的一经典例子就是ALK抑制剂克唑替尼的问世。克唑替尼是肿瘤药物研发史上最快速的药物之一，2007发现EML4-ALK融合基因靶点，2011年FDA即批准了其在晚期ALK+阳性肺癌患者中的应用，2013年开始在中国上市。

　　从唑替尼的研发和应过程可以看出，精准医学是一个系统工程，包括以下四个方面：1、发现具有临床意义的基因异常信息，包括可抑制的靶点、预测或/和预后的标志物等；2、针对这些异常基因设计靶向药物；3、寻找证明其特异的有效性和安全性的证据；4、应用于临床证明证据的可重复性，这四个过程紧密相关，缺一不可。

共识二：液体活检是一项富有挑战性的新技术，在精准医学中扮演着越来越重要的角色

　　目前一种新的血液检测方法正开始改变癌症治疗，为一些病人省去了手术活检和穿刺活检。这种被称为液体活检的检测方法，可以捕获到肿瘤脱落进入血液的肿瘤细胞、DNA或其他特殊的分泌物，从而替代了从肿瘤本身提取组织。可以作为液体活检的对象主要有三种：循环肿瘤细胞、血浆DNA和Exosomes。

　　CTC

　　循环肿瘤细胞 (Circulating tumor cell, CTC)是指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。在1896年，澳大利亚学者Ashworth在一例转移性肿瘤患者血液中首次观察到从实体肿瘤中脱离并进入血液循环的肿瘤细胞，并率先提出了CTC的概念。从上世纪末以来CTC检测技术得到了不断的改进，随之带来的是CTC检测在临床的应用。已经完成及正在进行的大量研究显示，CTC在临床上具有很大的应用价值。目前，CTC在临床上的应用主要包括以下几个方面：早期筛查、作为肿瘤生物动力学标志物，快速疗效评估、监测癌症转移复发风险、提供预后相关的分子生物学特征和监测耐药情况等。

　　血浆DNA

　　血浆游离循环肿瘤DNA (Cell-free Circulating Tumor DNA ，ctDNA)是由肿瘤细胞释放到血浆中的单链或者双链DNA，携带有与原发肿瘤组织相一致的分子遗传学改变。ctDNA作为一种新的肿瘤标志物，将在肿瘤的诊断、治疗及预后检测等方面发挥重要作用，尤其对于一些不具有典型临床症状、检查无特异性和诊断困难的肿瘤可避免复杂的、具有创伤性的活检。ctDNA来自肿瘤细胞的体细胞突变，不同于遗传突变的是，遗传突变存在于体内每个细胞。因此，ctDNA是一种特征性的肿瘤生物标记物，并且还可以被定性、定量和追踪。ctDNA主要分为高分子片段和低分子片段两种，不同的片段诊断方法也不一样。

　　Exosomes

　　exosome是直径约为30-150 nm的小囊泡，在30年前被人们所发现。exosome天然存在于体液中，且携带了一些重要的信号分子，有望在多种疾病的早期诊断中发挥作用。2016年Oncotarget有一篇综述总结了exosome与非小细胞肺癌（NSCLC）肿瘤进展、转移、血管生成、免疫抑制和药物抵抗的关系。尽管exosome作为肿瘤液体活检对象并未普及，然而仍有一定的临床应用前景。

共识三：检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐AMRS方法；检测已知的、多个平行的临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS方法

　　目前主要的液体活检技术主要包括：AMRS、ddPCR和NGS。

　　目前，突变扩增阻滞系统（amplification refractory mutation system，ARMS）技术利用特异引物对突变靶序列进行高精准PCR扩增放大，与此同时，利用探针对扩增产物进行检测，在实时荧光定量 PCR平台上实现对样品DNA中稀有突变的检测，以达到对基因突变检测的高特异性和高灵敏度。在临床上已经应用于已知EGFR突变检测和转化临床研究，然而该方法的敏感性较差（70%）。

　　微滴式数字PCR（ddPCR）为第三代PCR，它不再依赖Cq值或内参基因，即可确定低至单拷贝的待检靶分子的绝对数目，微滴技术让数字PCR更低成本，且更实用。该方法的敏感性高、目前主要用于突变转化医学的分子研究。

　　下一代测序（Next-Generation Sequencing，NGS）也被称为第二代测序或深度测序（Deep Sequencing）。与第一代Sanger测序法相比，NGS技术具有许多显而易见的优点，如NGS所用的测序文库可在体外进行构建和扩增,而第一代测序技术文库的构建和扩增还依赖于对大肠杆菌的转化和繁殖; NGS技术具有极高的通量，一次运行能获得高达数百G的数据，而第一代测序技术运行一次所获得的数据量还不到1M；NGS技术的测序费用仅是传统测序费用的十万分之一，而且这个比率还在不断降低。正因为上述的这些优势，NGS技术已经取代了第一代测序技术的主导地位，在诸如进化分析、流行病学分析、系统发生学、比较基因组学、微生物多样性、基因表达和功能等许多生命科学研究领域得到了广泛的应用。多部指南对NGS进行了推荐，例如，ASCO指南表示：ASCO将会对于临床经验，把更多的分子靶标列入检测范围，在标本有限的情况下，现有方法对每个分子进行单独检测将会非常困难。而NGS可以对多个位点进行同时检测，在临床上对比传统方法非常有优势。

共识四：用于发现未知基因，探索疗效预测、预后判断和发现耐药机制等，液体活检技术建议使用NGS

　　肺癌是一个异质性较高的肿瘤，除了已知的EGFR,包括KRAS、ALK、ROS1多种突变基因。在EGFR阴性的肺癌患者中，未知基因占48.5%。利用NGS进行全基因组分析有助于发现未知的突变基因，发现具有临床应用价值的靶点。

　　NGS技术有可能能够预测患者的疗效以及对疗效做动态监测。有研究发现，CTC分型亚群可以指示培美曲赛一线化疗的最佳受益人群。8.7<CTC<16患者与CTC》16患者相比，中位PFS分别为3.1个月和14.9个月，ORR为11.1%vs75.0%。还有一项研究FAST ACT2发现C3 pEGFR突变状态对于EGFR突变阳性且接受一线EGFR-TKI治疗的患者来说，可能是有效的疗效预测因子。C3 pEGFR阳性组与阴性组的中位PFS和OS分别为7.8个月vs16.6个月和17.7个月vs32.4个月。

　　随着越来越多分子靶向药物进入临床，耐药问题影响患者获益的一大重要因素。对耐药机制的研究也很多，目前已知的耐药相关机制有MET扩增、HER-2突变、T790M突变、BRAFV600E突变和C797S突变等。毋庸置疑的是，NGS技术的深入运用有助于打开探索耐药机制的新局面。

共识五：液体活检包括CTC和ctDNA可能用于肺癌的早期诊断和复发监测，但目前仅限于科研探索

　　CTC和ctDNA的早期诊断和复发监测价值也受到许多研究者的重视。有研究发现，多数肺癌患者的ctDNA浓度小于0.5%，新的检测技术使得肺癌的早期诊断成为可能。在另一项临床研究中，研究者对56例I~III期根治性切除的NSCLC患者术前、术后一个月的CTC进行检测发现，CTC检出率由术前的51.8%显著下降为术后一个月的32.1%；术后CTC的存在和术后早期复发以及DFS的缩短显著相关。多因素分析中也发现，CTC是独立的预后因素。

　　有一家名为Grail的公司称，“将通过血液筛查发现那些没有症状的早期肺癌患者，并在未来的三年内将肿瘤全面推广开”。那么液体活检作为通用的癌症筛查可行吗？考虑到以下几方面：1、增加活检敏感性的同时、假阳性率也会增加；2、还未发现所有肿瘤都通用的标志物；3、不是所有肿瘤都以同样的方式释放ctDNA；4、ctDNA的浓度不仅仅与肿瘤负担相关，还与血液的阻力相关（如血脑屏障），普及血液筛查这一豪言壮语未免为时过早。

共识六：NGS用于临床，需平衡患者利益、伦理需求和科学发现的关系，以患者的利益为至上

　　最后，吴教授强调伦理问题也是NGS用于临床的关键部分，“大医精诚”，作为临床大夫，应注意站在患者的角度考虑问题，平衡患者利益、伦理需求和科学发现这三者的关系，以患者的利益为上。


(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）