医联体成公立医院改革新方向

莺歌燕舞

来源:经济参考报

北京市医院管理局日前宣布，将来至少要构建20个医疗联合体。不约而同，武汉市卫生局也宣布年内全市医疗联合体要达到25个，还有郑州、西安等城市医院都将推出医疗联合体。

图为：卫生部长陈竺探头建立医疗联合体会议现场

　　医疗联合体(以下简称“医联体”)在我国早已不是新鲜事物。过去各地探索的做法有三级医院之间的“强强联合”，也有三级医院与区域内二级医院、基层医疗机构间的“以强扶弱”。中国社科院经济所主办的中国公立医院改革高层论坛上，来自北京、上海、江苏、安徽的医院院长、卫生部门官员与专家指出，医联体外部缺乏财政、医保政策支持，内部蕴藏一些潜在问题，希望各方面政策能尽快明晰。

　　三甲医院下基层 年收入翻十倍

　　“江苏省很多大型医院都在尝试将医院人才下放到基层工作，尤其是南京鼓楼医院今年收入达到了六亿，本 来 下 放 基 层 预 算 仅6 0 0 0多 万元。”江苏省淮安市第一人民医院院长孙晓阳告诉记者，自己的医院也在这一方面做了一些实践，办了四所分院，医院运作得非常好，当地老百姓非常满意。

　　目前我国医疗资源分配不合理，大医院人满为患，同时小医院却门可罗雀。从原卫生部2009年至2011年的卫生统计年鉴可以看出，社区卫生院人均诊疗人次和床位利用率下降与三级医院人均诊疗人次上升的反差，将中国百姓“看大病看小病都往大医院跑”的现状表露无遗。面对这些现实，优化医疗资源配置的呼声不绝于耳。

　　复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授认为，通过组建医联体，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分明显。

　　医联体中各级医疗机构的功能定位大致可分为：三级医疗机构作为区域内急危重症和疑难病症的诊疗中心，以提供住院服务、急诊服务和转诊服务为主。二级医疗机构主要负责辖区内基本医疗服务及危重急症患者的抢救。一级医疗卫生机构以维护和促进居民健康为主要职责。

　　“朝阳医院集团成立后，过去门诊量增长都是在7-10%，今年第一季度的门诊量和去年同期相比是没有增长的，不超过1%。平均住院率已经降到了8天以后，我们医疗效率得到了进一步的提高。”北京市医管局局长封国生指出，通过医疗联盟的建设，优势医疗资源能够得到合理的利用，朝阳医院内常见病、多发病和看普通门诊病人的比例也在下降。

　　据悉，朝阳医院去年在北京市医管局内首先成立了医疗联盟，这个医疗联盟有两家三级医院，两家二级医院，七家社区医疗中心。这些社区医疗中心都保留50-100张的床位，这就为病人在康复、护理，相互之间大医院和基层医院的对接。

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员介绍，美国医疗联合体是一个一体化的医疗服务网络，主要是上世纪90年代兴起。主要目的是提高服务质量，并且促进国民健康，关于这个目标降低成本，提高质量，促进健康，在文献中称为医疗体制的三角，希望三个目标都能达到。

　　据悉，美国退伍军人医疗系统就是一个典型的医疗联合体。美国把过去分散的退伍军人医院经过整合，形成了全国21个医疗联合体，每个医疗联合体将门诊、就诊管理，到专科以及到预防都包括在内。美国医疗联合体有7-10家医院，30多个诊所，五到七家长期护理机构，10个至15个家庭护理中心。

　　医联体缺乏财政医保政策支持

　　医联体集团在全国遍地生花，但国家政策方面对此一直没有得到有力的支持。江苏镇江市第一人民医院院长朱夫认为，解决好利益问题是医联体可持续发展的关键。解决医联体的利益问题，重在回答以下疑问：三级医院的帮扶动力何来？二级医院的生存空间何在？一级医院的“蛋糕”是否被抢食？

　　“优质资源走向基层的实际路程当中，我们也碰到了很多政策层面带来的问题。”孙晓阳告诉记者，医院办了四所分院，现在行政部门来查，说这个医生怎么在这个地方工作，你的职业地点在那个地方，你跑到基层医疗机构，你的职业地点不合法、涉嫌违法行医，要求医院整改。“要我们采取了多点执医，但医生是轮流去的，操作层面非常复杂。”

　　封国生指出，我国每个医院都有不同的行政管辖范围，都有上面的领导来管这个医院。由于行政区域一些管辖，使这些医院分别隶属于不同的领导层，所以要整合这个就比较难。“如果要建立医疗联合体，实现区域内医疗体系的互动，应该打破行政区域方面的界限，财政医保各个方面都要给予支持，希望到联合体的基层医院能多报销。”

　　“医联体的建设，医保不支持等于零。”湖北省武汉市第五医院院长张斌举例说，武汉病人第一次入院在三级医院要交800元门槛费，社区要交200元的门槛费，转到社区还要交200元，老百姓肯定不干了。

　　他指出，公立医院在医联体的探索中面对着很多的困难，如果物价、人事、社保不帮助这个机制的实现，根本不能实现小病到社区，大病到医院。

　　“要想把这项政策做得好，做得可持续发展，必要的经济激励，利益分享是必须的，不要老让他无偿去干事情，要有相关的配套政策，有利于这项政策的缓解。”孙晓阳说。

　　集团化的潜在问题

　　记者了解到，目前的医院集团化改革除了对医院增加收益有利以及部分解决内部低效问题外，也将带来潜在问题。

　　一是组建的医联体如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。

　　二是随着医联体的组建，可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务的效率下降，医疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力也随之增加。

　　三是医联体可能更为关注医院的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和卫生关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度设置和利用、服务态度不佳等问题，缺乏内在利益驱动机制和动力，对于确保医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。

　　“医联体政府一定不要拉郎配，一定要市场去结，"自由恋爱"形成的共同体才有生命力。”北大人民医院院长王杉指出，人民医院过去5年结盟的那些对象，采取的都是业务流上的结盟，合资、并购在现实情况下都是不靠谱的事情。人民医院依靠信息技术、传递医疗服务等方面提供全方位服务，将全国282家医疗机构联系起来，没有出现内部的太多麻烦。

　　朱恒鹏指出，他个人并不看好医联体的发展，医联体的发展还存在医院内的体制性的约束。“医联体要有效地发挥作用，应该拥有经营自主权、人事自主权、收入分配自主权。比如，大型医疗设备购置权，薪酬标准设定权，自由招聘权和辞退员工权等。但这些权力医院都没有，现行体制下也很难有。”