吴一龙教授总结肺癌液体活检六共识

检验之星

2015年可谓是中国肿瘤学走向新元年的一个开端，我们看到了更多希望、思路和变革。这些已经发生或将要发生的事情，令我们无比期待。

    吴一龙教授说：“每年的中国肺癌高峰论坛主题，对我们都是一个‘命题作文’。既要紧贴临床实践，又要对大家的临床实践有所指导和启示，说实话越来越难，真有点儿‘江郎才尽’的感觉了。会议开始前，我一直在读文献，一直在等所有讲者的幻灯，等资料收齐后再进行整理等工作，直至今天凌晨3点才初具雏形。通过今天一天的会议，我越发意识到，今年形成共识是一件非常困难的事情，这需要集合在座所有同道的智慧。”

共识一

    首先，什么是精准医学？今天我们讨论的“NGS和液体活检”离不开精准医学，精准医学带来了后续的这些故事。美国国立癌症研究所（NCI）曾提及：“精准医学需要利用遗传信息的异常来对疾病进行诊断或治疗。”2015 年，詹姆森（Jameson）在《新英格兰医学杂志》上对这一概念又进行了拓宽：“除了遗传学，还包括生物标志物和社会心理学等多方面特征，而且还需要把不必要的副作用减至最低。”下面我们用一个典型的例子来展示精准医学带来的进步和改变。

    2007年，研究者首先发现了非小细胞肺癌（NSCLC）中的EML4-ALK基因融合；2008年，Ⅰ期临床试验进行中，研究者发现了克唑替尼对于ALK基因的特殊作用（最开始克唑替尼是针对c-MET基因的）；2011年，Ⅲ期还未完成时，美国食品与药物管理局（FDA）就批准了克唑替尼治疗晚期ALK阳性NSCLC；之后，相关证据相继发表，2013年，国家食品药品监督管理总局（CFDA）也予以了批准。

    从这个故事我们应该看到，精准医学究竟应该包括什么？液体活检只是其中一部分。正如图1所示，今天的精准医学应该是包含四大部分的“系统工程”。第一步，要找到功能性基因异常；第二步，根据基因异常找到精准靶向药物；第三步，通过临床试验来进行验证；第四步，在临床实践中反复进行确认。这四部分缺一不可。

    吴一龙教授说：“今天听了一天的会，相信大家越发体会到现在关于精准医学的一个误区——‘太多精确，太少临床（too much precision，not enough medicine）’。”

共识二

    吴教授介绍，近期他刚读了一篇不错的文献，里面涉及了液体活检的检测对象和检测技术等重要问题，于是就尝试整理了共识二。

    目前液体活检可能列出来的临床应用包括诊断（早期检测），预测（评估疾病的分子异质性、监测肿瘤动力学、检测靶向治疗的遗传决定因素、评估早期治疗反应、实时评估耐药的进展），预后（检出高危复发、肿瘤负荷的相关改变）。不过，这是“列出来”的可能临床应用，而并不是说就可以直接在临床中进行应用的证据了。

共识三

    目前美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等指南均对NGS进行了不同程度的推荐。而不同血液ctDNA检测技术也各有优缺点，临床应用和研究应用上也有差异。因此共识三的确立基本上没有异议，但具体措辞还需要反复思考和修改，还需要讨论。

共识四

    吴教授说，之所以最后选择了“建议”而非“推荐”，是希望目前这仍限于科学研究。通过NGS 可检测出EGFR阴性者突变图谱。而CTC分型可作为培美曲塞的用药筛选。多位讲者都提到通过治疗疗效的动态监测和发现耐药机制方面的应用。吴教授介绍，前几天遇到的一位患者正在服用吉非替尼联合AZD9291，当时他真的感觉是“天方夜谭”。但后来他去美国参加了一个医学会议，惊讶地发现真有一项临床试验就是在探索吉非替尼与AZD9291联合的疗效。

共识五

    一家名为GRAIL的公司称“将通过血液筛查发现无症状的早期肺癌患者”，并计划在未来3年内将肿瘤全面检测推广开来。于是有学者在《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）上发表了评论:在增加检测方法敏感性的同时，假阳性率也会增高；目前还未发现所有肿瘤都通用的标志物；不是所有肿瘤都以相同的方式释放ctDNA；ctDNA的浓度不仅与肿瘤负荷相关，也与释放至血液的阻力相关（如血脑屏障）。

共识六

本文经“中国医学论坛报”授权转自壹生APP