ACS公布乳腺癌2015统计数据：汇集发病率、死亡率、生存和筛查

临床医师

美国癌症协会（ACS）近期在CA Cancer J Clin. 上发表了2015年乳腺癌的统计数据。数据包括了总体上的新发和死亡病例数据及各种族的乳腺癌发病率、死亡率、生存和筛查情况，以及近年来（2008-2012）乳腺癌统计数据的分析。

乳腺癌是除了皮肤癌外美国女性中确诊率最高的癌症，达到了将近1/3。乳腺癌同样也是仅次于肺癌的女性第二大死因。本文介绍了全美及各种族乳腺癌的发病率、死亡率、生存和筛查情况。本文中关于发病趋势、癌症发展率和特定原因生存的数据来自于国家癌症研究所（NCI）的监控、流行病学及最终结果项目（SEER）。其中包括了美国的印第安/阿拉斯加原住民（AI/ANs）、亚洲/太平洋岛民（APIs）及拉丁裔移民。

而关于种族的发病率、确诊时分期及激素受体（HR）/人类表皮生长因子2（HER2）情况的数据则来自于北美癌症登记中心协会（NAACCR）。NAACCR的数据同样也用来进行全国乳腺癌发病率及确诊时肿瘤处于原位、区域/远端比例的统计。NAACCR的数据包括了除阿肯色州、明尼苏达州和内华达州外的全美数据。死亡率数据来自于国家卫生统计中心，人口数据来自于美国人口统计局。

全国和种族的乳腺放射成像的使用率数据来自于行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS），对于筛查性/确诊性乳腺放射成像没有进行区分。

关于2015年浸润性和原位乳腺癌病例数和死亡数的总估计值在之前已经刊登了。我们使用NAACCR登记的2008-2012年确诊的每个年龄段占总数的比例估算了2015年每个年龄段浸润性或原位乳腺癌的患者数。每个年龄段的死亡数也是按同样的方法计算的。

关于因为死亡率降低造成的死亡避免数是通过现在的死亡数估算值和现在发病人数下1989年的死亡数估算值的差得到的。即通过1989年时每个年龄段的5年乳腺癌特异性死亡率和1990-2012年每个年龄段的女性人口数得到2015年乳腺癌死亡数期望值，然后与每个年龄段记录的死亡数值相减再求和得到的。

我们通过NCI的Joinpoint回归分析（版本4.2.0.2）计算了个种族、年龄的发病趋势和分期、死亡趋势，并用年度变化率（APC）描述趋势的方向和强度。

各年龄段的新发和死亡病例

表1显示了2015年美国各年龄段女性乳腺癌新发和死亡数的估计值。其中预计将近231840例新发浸润性乳腺癌、60290例原位乳腺癌和40290例死亡。中位确诊时间为61岁，中位乳腺癌死亡时间为68岁。

表1：2015年美国各年龄段女性乳腺癌新发和死亡数的估计值

女性患者发展为浸润性乳腺癌的可能性

表2：女性患者乳腺癌终生风险和10年风险

大约12%（或者说1/8）的美国女性在一生中会被确诊为乳腺癌（表2）。终生风险表示的是不同女性的平均风险，而不是说对于任何一个女性风险都是这个值。终生风险里包括了女性在确诊为乳腺癌之前就因为其它原因死亡的可能情况，并且经常被曲解为仅适用于老年女性。表2中同样给出了每个年龄段10年内发展为癌症的可能性。比如，如表所示，40岁的未患癌女性在10年内被确诊为乳腺癌的可能性为1.4%，换句话说，每69位40岁女性中就有1位在50岁时会已被确诊为乳腺癌。

最近几年乳腺癌的发生情况（2008-2012）

发生率和死亡率

不同种族女性的乳腺癌发生率和死亡率差别很大。非拉丁裔白人（白人）女性和非拉丁裔黑人（黑人）女性的乳腺癌发生率和死亡率高于其它种族；API女性的发生率和死亡率最低。尽管在总的乳腺癌发生率方面黑人女性略低于白人女性，但是黑人女性患者的乳腺癌死亡率比白人女性患者高出42%。死亡率的差异可能受到很多生物学或非生物学因素的影响，包括确诊时不同的分期、肥胖及共病情况、肿瘤特征以及治疗的获得、依从性和缓解程度。AI/AN、API和拉丁裔女性乳腺癌发病率较低被认为是影响乳腺癌发病的风险因素的作用。比如，拉丁裔女性往往有很多子女，而AI/AN女性比其它种族女性有更年轻的头胎生育年龄，这两种情况都能起到一定的预防乳腺癌的作用。相反的，API女性则更可能哺乳至少12个月，较少人喜欢饮酒，肥胖率较低，这些因素也与更低的乳腺癌发生率相关。

乳腺癌亚型的分布情况

尽管通常被认为是一种单一的疾病，但是乳腺癌其实包括了高达21种不同的组织学亚型和至少4中不同的分子亚型。这些亚型不仅与不同的风险因素相关，并且在表型、治疗应答情况和预后方面也存在生物学差异。基因表达谱技术已被允许应用于研究中，以更好的理解肿瘤中的基因变化；然而目前这种技术还不是标准的临床检测技术。较为方便的近似分子亚型检测方案现在已成为评估生物标志物的常用方法，包括激素（雌激素和孕激素）受体的表达或缺失检测（HR1/HR2）、HER2蛋白的过表达检测（HER21/HER22）。对于一些亚型来讲，这种临床近似的分子亚型检测效果要强于其它亚型。

图1：2012年美国全国及各种族的乳腺癌亚型的分布情况

图1显示了2012年美国全国及各种族的乳腺癌亚型的分布情况（依据HR和HER2情况分类）。总体来讲，74%的患者为HR1/HER22（luminal A），12%为HR2/HER22（三阴型），10%为HR1/HER21（luminal B），4%为HR2/HER21（HER2富集型），不同种族的亚型分布有所不同。

分期分布与生存

图2显示了各种族的确诊时分期和5年特定原因生存的分布。白人和API女性患者中，有最高的局部乳腺癌比例（63%-64%）和最低的区域性（28%-30%）与远端乳腺癌比例（5%），黑人女性患者则与之相反。

图2：确诊时分期及生存情况

由于不是所有的种族都可以评估期望寿命，因此用特定原因生存代替相关生存描述种族的生存。特定原因生存是指一定年份内不因乳腺癌死亡的可能性。总体和各分期的5年乳腺癌生存率最高的是API女性，最低的是黑人女性。不同的生存率一部分是由于亚型分布造成的（图1）。一项在加利福尼亚乳腺癌患者中进行的研究显示，种族生存差异最大的是确诊为Ⅱ期和Ⅲ期HR1/HER22的乳腺癌患者。另外一项研究显示，2004-2011年间确诊为小乳腺肿瘤（≤2cm）的患者中，黑人患者比白人患者更容易发生淋巴结转移（24% vs. 18%）。贫穷、低教育水平、缺乏健康保险同样与较差的乳腺癌生存存在较大的相关性，因为这导至了治疗的缺乏。

远期发病趋势

图1中显示了确诊年龄与发病率趋势。乳腺癌发病率的变化历史往往受到当时生育模式的影响，比如生育年龄的推迟和生育子女较少是公认的乳腺癌风险因素。在1980年代，40岁及以上的女性乳腺癌发病率大幅度上升的现象被归因于乳腺放射成像筛查的大量使用。到了1990年代，40多岁的女性发病率进入平台期，但是50岁及以上的发病率继续上升。这种上升趋势有可能与肥胖率和更年期激素使用率的上升相关，当然还有乳腺放射成像筛查进一步盛行的因素。

确诊年龄与发病率和死亡率趋势

2000年左右的时候，50岁及以上女性的乳腺癌发病率开始降低，并且在2002-2003年间出现很大降幅，这可能是由于2002年发布了女性健康倡议研究关于激素联用治疗与乳腺癌和心脏疾病的结果，从而降低了更年期激素的使用率。发病率的降低主要发生在白人女性中，降低的主要是HR1乳腺癌的发生率。该趋势也同样受到乳腺放射成像筛查使用率小幅降低的影响。接受乳腺放射成像的40岁及以上的女性从1987年的29%上升到了2000年的70%，而在2000-2005年间又下降了3.4个百分点，随后一直相对稳定。在其它高收入国家中，同时期也出现了相似的发病趋势。

不同种族的发病率和死亡率趋势

近几年的数据显示，美国50多岁女性的乳腺癌发病率在2006-2012年保持稳定，而自2004年以来60多岁女性发病率每年增长1.0%，70岁及以上女性发病率自2005年以来每年增长1.2%。从1986年开始，40多岁的女性发病率就比较稳定了。而20-39岁的女性中，1994-2012年间发病率每年有0.6%的轻度增加。

远期死亡趋势

1989-2012年间，减少死亡数

图1同样显示了各年龄段女性因乳腺癌死亡的趋势。经过了自1975年来，每年0.4%的死亡率小幅增长之后，在1989-2012年间总死亡率降低了36%。降低的结果是1990-2012年间249000乳腺癌患者免于死亡（图3）。全年龄段的乳腺癌患者死亡率均有所降低，降低范围从70岁及以上人群的每年降低1.5%到20-39岁人群每年降低2.8%。死亡率的降低与治疗的改善（比如1980年代辅助治疗和激素治疗的应用以及1990年代靶向治疗的应用）和早期发现相关。

乳腺放射成像筛查应用的变化与发病率和死亡率

在2012年，乳腺放射成像筛查在45岁及以上的白人女性中的两年内应用率范围为，怀俄明州的66%-马萨诸塞州的86%；在可进行评估的34个州中，相应黑人女性的应用率为科罗拉多州的68%-马里兰州的89%。

在乳腺癌发生率方面，白人女性中每10万人有107.7例（阿肯色州）- 164.4例（华盛顿特区），而黑人女性中相应为94.0例（明尼苏达州）- 141.7例（阿拉斯加州）。在7个州中，黑人女性的发病率高于白人女性，而在11个州和华盛顿特区中，黑人女性发病率低于白人女性。在一些州中黑人女性的高发病率原因尚不清楚，但有可能与白人女性绝经后激素治疗的减少相关，而不是黑人女性的发病率升高了。

比较各州发病率的同时，关注发病率对筛查强度和发病情况的影响也非常重要。作为评价乳腺放射成像筛查效能的指标，白人女性原位乳腺癌的比例为15%（怀俄明州）- 25%（纽约州），黑人女性为14%（西弗吉尼亚州）- 27%（康涅狄格州）。区域/远端乳腺癌比例，白人女性为28%（马萨诸塞州）- 38%（犹他州），黑人女性为35%（罗德岛）- 49%（威斯康星州）。

我们评估了2012年乳房放射成像筛查率与2008-2012年确诊时分期的相关性。全国范围内，筛查的普及与在原位期确诊乳腺癌的比例正相关，与较晚期确诊乳腺癌比例负相关。

尽管无论在目前还是历史数据上，黑人女性的发病率通常低于白人女性，但是死亡率反而更高。我们评估了2003-2012年各州的死亡率，全部50个州中白人女性的乳腺癌死亡率均有降低，而在评估黑人女性乳腺癌死亡率的30个州中，有27个州有所降低。

总结

1989-2012年间，乳腺癌死亡率下降了36%，因此美国在这段时间内乳腺癌死亡人数减少了249000。除AI/AN女性外，其它种族女性乳腺癌死亡率均有所减少。尽管如此，在美国，白人女性和黑人女性的乳腺癌死亡率差距依旧很大，2012年乳腺癌死亡率黑人女性比白人女性高42%。由于黑人女性乳腺癌发病率仍有增长趋势，因此，较高死亡率在短期内仍会继续。黑人女性发病率高于白人女性的7个州大部分位于美国南部，并且黑人女性有较高比例的三阴性乳腺癌。

世界癌症研究基金会（The World Cancer Research Fund International）估计1/3的乳腺癌可以通过健康的习惯得以避免，包括保持健康的体重，进行有规律的体育运动，以及不饮酒。越来越多的证据显示大量摄入水果和蔬菜有可能降低HR阴性乳腺癌的风险。一些研究显示血液中较高的类胡萝卜素水平与较低的乳腺癌风险相关。此外，乳腺癌中激素因素研究协作小组（the Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer）回顾了30个国家的47项研究，得出了每进行12个月的哺乳能降低4%乳腺癌风险的结论。更多近期研究显示，预防作用在三阴性乳腺癌方面更强，或仅限于可以预防三阴性乳腺癌。

临床医生应该鼓励患者进行有规律的乳腺放射成像筛查。ACS近期更新了关于乳腺癌平均风险的女性的筛查指南。45-54岁的女性应该进行年度乳腺放射成像筛查，55岁及以上的女性则应两年筛查一次，或者有条件的话继续每年筛查。只要总体健康状况良好或期望寿命10年以上，就应该继续进行筛查。确定高乳腺癌风险的人群并给予合适的筛查和随访安排也同样重要。此外，需要更进一步的努力，以确保各个人群都能得到对异常结果的持续随访、及时诊断和高质量治疗。

来源：医脉通